劉 瑜 操小馬 王艷平 張艷梅

慢性牙周炎患者在病程晚期，以厭氧菌為主的多種病原菌可通過(guò)患牙牙髓和牙周組織之間的牙本質(zhì)小管及側(cè)支根管等解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生擴(kuò)散，引發(fā)牙周牙髓綜合征[1-2]。該病是臨床上較為常見(jiàn)的口腔疾病，牙髓和牙周的炎性損壞可使患牙明顯疼痛和松動(dòng)，及時(shí)有效的治療可減輕多數(shù)患者的病痛[3-4]。米諾環(huán)素作為目前抗菌作用最強(qiáng)的四環(huán)素類抗菌藥物，具有脂溶性較高、吸收迅速且長(zhǎng)期高效的優(yōu)勢(shì)，廣泛用于口腔疾病的治療[5-6]。該藥物通過(guò)根管途徑治療牙周牙髓綜合征較傳統(tǒng)治療方式有更好的療效[7]。此外，米諾環(huán)素對(duì)牙齦卟啉單胞菌、具核梭桿菌、中間普氏菌等厭氧菌尚不敏感[8]，而奧硝唑?qū)ι鲜鰠捬蹙休^好的治療作用。因此，本研究采用奧硝唑聯(lián)合米諾環(huán)素，經(jīng)根管途徑治療牙周牙髓綜合征，以進(jìn)一步提高療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取合肥市第二人民醫(yī)院口腔科2016年2月至2017年10月收治的牙周牙髓綜合征患者96例，對(duì)患者按就診順序編號(hào)，使用電腦隨機(jī)軟件獲取隨機(jī)數(shù)，采用隨機(jī)數(shù)余數(shù)法等分為3組。牙周袋給藥組32例，患牙38顆，男性19例，女性13例，年齡32～60歲，平均(52.3 ± 11.7)歲；根管給藥組32例，患牙35顆，男性20例，女性12例，年齡33～62歲，平均(53.5±12.6)歲；聯(lián)合治療組32例，患牙39顆，男性20例，女性患者12例，年齡30～59歲，平均(50.5±10.4)歲。對(duì)于多顆患牙的患者，以臨床癥狀最為顯著的一顆納入研究?；颊咂渌畔⒁?jiàn)表1。3組患者年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)、原發(fā)病類型、患牙位置及患牙松動(dòng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各組之間具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有參與患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查與X 線片檢查診斷為牙周牙髓綜合征；在外院無(wú)相關(guān)治療史，且近1年內(nèi)無(wú)牙周疾病治療史；牙周袋探診深度>5 mm；牙齒松動(dòng)度為Ⅰ～Ⅱ°；近3個(gè)月內(nèi)口腔或全身均未接受過(guò)抗菌藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：根管存在變異或鈣化；對(duì)涉及藥物有過(guò)敏史；患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕等系統(tǒng)性疾病。

表1 3組患者一般資料比較(例)

1.2 治療方法 3組患者首先均接受牙周常規(guī)的基礎(chǔ)治療，清潔上下牙齦并通過(guò)根面平整術(shù)刮除牙周袋內(nèi)的菌斑和牙石，清除牙根表面病變的牙骨質(zhì)，交替使用30 mL/L過(guò)氧化氫溶液和5 mg/mL替硝唑氯化鈉溶液沖洗牙周袋。牙周袋給藥組患者經(jīng)傳統(tǒng)的根管填充法治療，常規(guī)施行開髓、揭頂與拔髓操作，將冷牙膠經(jīng)側(cè)方加壓充填根管，每周向牙周袋導(dǎo)入米諾環(huán)素軟膏，連續(xù)治療6 周；根管給藥組患者經(jīng)Protaper 機(jī)用大錐度鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械預(yù)備根管，在根尖周病灶加壓經(jīng)根管注入米諾環(huán)素軟膏，封閉7 d，復(fù)診時(shí)檢查患牙達(dá)到根管充填標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行根管充填；聯(lián)合治療組患者處理方式與米諾環(huán)素根管給藥組患者相同，但改用5 mg/mL奧硝唑氯化鈉溶液與米諾環(huán)素軟膏的混合劑(體積比1∶1)經(jīng)根管注入。

1.3 觀察指標(biāo) 患者治療前與治療12 周后記錄患者菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)、齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index，SBI)、牙周探診深度(probing depth，PD)以及牙齦指數(shù)(gingival index，GI)?；颊咧委熀笈R床癥狀基本消除，SBI<1，PD<4 mm，并且X線檢查表明病變區(qū)骨質(zhì)密度明顯增加視為顯效；若治療后臨床癥狀顯著改善，SBI與PD明顯減輕，X線檢查表明病變區(qū)骨質(zhì)密度開始增加視為有效；若治療后患者臨床癥狀無(wú)緩解或加重，SBI與PD無(wú)緩解或加重，病變區(qū)骨質(zhì)密度無(wú)增加或降低視為無(wú)效。有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療前與治療12周后各組患者牙周牙髓指標(biāo)情況 治療前牙周牙髓各指標(biāo)3組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療12 周后，3組患者牙周牙髓相關(guān)指標(biāo)較治療前改善。治療后，根管給藥組與聯(lián)合治療組4項(xiàng)指標(biāo)均低于牙周袋給藥組，并且聯(lián)合治療組治療后PLI、PD及GI較根管給藥組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 治療前與治療12周后各組牙周牙髓指標(biāo)比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與牙周袋給藥組比較，bP<0.05；與根管給藥組比較，cP<0.05

2.2 療效觀察 聯(lián)合治療組治療后總有效率高于牙周袋給藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.335，P=0.012)；聯(lián)合治療組治療后總有效率高于根管給藥組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.943，P=0.086)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組患者的療效比較

注：與牙周袋給藥組比較，aP<0.017

3 討論

米諾環(huán)素是目前抗菌作用最強(qiáng)的四環(huán)素類抗菌藥物，并且在牙周牙髓綜合征的治療中具有優(yōu)勢(shì)[9]。由于該藥具有一定的酸性，局部長(zhǎng)時(shí)間用藥時(shí)可使鈣化的病灶組織輕度脫礦，從而暴露牙本質(zhì)小管內(nèi)的膠原纖維，通過(guò)促進(jìn)纖維細(xì)胞的黏附與增殖加快術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)。與此同時(shí)，米諾環(huán)素可以顯著降低牙周組織中的膠原酶的活性，避免牙槽骨骨密度的降低[10]。此外該藥對(duì)牙周韌帶細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞具有促進(jìn)作用，進(jìn)而促進(jìn)牙槽骨再生[11]。然而，米諾環(huán)素對(duì)厭氧菌與兼性厭氧菌的抑制作用有限。奧硝唑是第三代硝基咪唑類藥物，與甲硝唑、替硝唑相比抗厭氧菌作用更強(qiáng)，對(duì)牙齦卟啉單胞菌、具核梭桿菌、中間普氏菌等主要的牙周炎致病厭氧菌能發(fā)揮顯著的殺滅作用，因此米諾環(huán)素聯(lián)合奧硝唑治療牙周疾病具有一定的合理性。崔萌[7]比較了米諾環(huán)素經(jīng)根管途徑和牙周袋內(nèi)給藥治療牙周牙髓綜合征的療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)根管途徑治療該病更具優(yōu)勢(shì)。

基于米諾環(huán)素與奧硝唑的特性，筆者進(jìn)一步探究了二者經(jīng)根管聯(lián)合治療牙周牙髓綜合征的臨床應(yīng)用價(jià)值。通過(guò)PLI、SBI、PD以及GI 4種臨床指標(biāo)，以及治療的有效率評(píng)價(jià)該治療方案的臨床治療效果。結(jié)果顯示，接受聯(lián)合給藥方案治療后，較米諾環(huán)素牙周袋給藥方案或米諾環(huán)素根管給藥方案的患者PLI、SBI、PD及GI均顯著降低，顯示聯(lián)合給藥方案對(duì)于提高療效具有較大優(yōu)勢(shì)。此外，聯(lián)合治療組患者治療后總有效率與牙周袋給藥組患者相比顯著升高，但與根管給藥組患者相比有所提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究的病例少有關(guān)。對(duì)以上數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證明了經(jīng)根管聯(lián)合用藥較米諾環(huán)素經(jīng)牙周袋或經(jīng)根管單獨(dú)給藥的治療效果更為顯著。后續(xù)將擴(kuò)大樣本量，并完善療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)一步探究該治療方案的臨床應(yīng)用價(jià)值。