方 芳 張 泓

急性百草枯中毒病死率極高，早期評估疾病危重程度及預(yù)后十分必要。臨床上對百草枯中毒患者預(yù)后的評價，主要根據(jù)其服毒劑量、入院時病情嚴重程度(如入院時器官功能衰竭情況及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ)等[1]，但前者難以精確計量，后者計算值多，無法快速及時獲得。因此，臨床急需簡便快速評估百草枯中毒患者預(yù)后的實驗室檢查或評分方法。紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是血常規(guī)里的一項指標，臨床可快速獲得且經(jīng)濟廉價，在各級醫(yī)院均可廣泛開展。學(xué)者們已證實RDW與社區(qū)獲得性肺炎、冠心病、腦梗死、肺栓塞等疾病的嚴重程度及預(yù)后密切相關(guān)[2-4]。目前，尚未見RDW與百草枯中毒患者預(yù)后關(guān)系的研究報道，本研究觀察了65例百草枯中毒患者入院初始RDW及其早期動態(tài)變化與疾病預(yù)后的關(guān)系，分析RDW在百草枯中毒患者預(yù)后評估中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月至2017年11月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科救治的65例百草枯農(nóng)藥急性中毒患者臨床資料。納入標準：①患者本人或家屬提供服用百草枯農(nóng)藥病史；②發(fā)現(xiàn)百草枯中毒旁證，如遺書及空百草枯容器，衣服或皮膚殘留物呈綠色，臨床上出現(xiàn)無法解釋的嘔吐，數(shù)小時后口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍破潰等；③血液百草枯濃度陽性。排除標準：既往有糖尿病、慢性肝病、慢性腎病史；入院不足72 h放棄治療者。

1.2 治療方法 所有患者入院后開始補液促排，同時予大劑量糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等藥物預(yù)防臟器功能衰竭，并進行血液凈化；當患者動脈血氧分壓(PaO2)低于40 mmHg時予低流量鼻導(dǎo)管吸氧。

1.3 方法 收集百草枯中毒患者入院第1天RDW值(RDWd1)、入院第3天RDW值(RDWd3)、服毒劑量；計算第3天RDW值與第1天RDW值的差值(RDWd3-d1)、器官衰竭個數(shù)、入院48小時急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)。隨訪30 d，根據(jù)預(yù)后情況將患者分為死亡組(n=34)和存活組(n=31)，分析兩組間上述觀察指標的差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 死亡組與存活組比較，年齡分別為(43.235±14.387)歲比(44.290±16.183)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.283，P=0.782)；兩組服毒劑量分別為(39.794±45.353)mL比(7.581±4.448)mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.120，P<0.001)。

2.2 RDW比較 死亡組患者RDWd1、RDWd3、RDWd3-d1均高于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。死亡組患者器官衰竭個數(shù)、APACHEⅡ評分均高于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者RDWd1 、RDWd3與RDWd3-d1比較

注：RDWd1為入院第1天RDW值，RDWd3為入院第3天RDW值，RDWd3-d1為入院第3天與第1天RDW 的差值，APACHEⅡ評分為入院48小時急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分

2.3 百草枯中毒患者30 d死亡的多因素logistic回歸分析 以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標納入多因素分析。RDWd1、RDWd3-d1、APACHEⅡ評分均是預(yù)測百草枯中毒患者30 d死亡的獨立危險因素。詳見表2。

表2 患者30 d死亡的危險因素logistic 回歸分析

3 討論

百草枯中毒，臨床無特效解毒劑，成人口服5～15 mL即可致死。目前，學(xué)者們[5-6]多認為百草枯中毒的發(fā)病及死亡與炎癥反應(yīng)、氧自由基的產(chǎn)生導(dǎo)致多臟器功能衰竭相關(guān)。陸如鳳等[7]在百草枯致肺組織損傷的研究中發(fā)現(xiàn)，細胞炎癥因子NF-B等在百草枯中毒致肺纖維化中起一定作用。余海放等[8]認為，百草枯中毒的損傷機制除了百草枯本身理化特性產(chǎn)生的氧自由基損傷外，全身炎癥反應(yīng)也參與了急性期的多系統(tǒng)損傷，并成為急性期最主要的致死原因。故目前認為百草枯中毒所致的全身炎癥反應(yīng)水平的增高是死亡的主要原因。

近年來，RDW在臨床特別是在急危重癥疾病中的應(yīng)用前景受到重視。RDW水平增高提示紅細胞的大小或異質(zhì)性變化，常見于炎癥性疾病、營養(yǎng)不良性疾病及臟器功能衰竭[9-10]等。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者RDWd1高于存活組，可作為反映百草枯中毒患者預(yù)后的評估指標。急性百草枯中毒后，早期出現(xiàn)的RDW水平增加，提示此時體內(nèi)存在過度的炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激[11]。陳小軍等[3]在對205例老年社區(qū)獲得性肺炎患者的研究中發(fā)現(xiàn)，RDW水平增高導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后不良，并且其機制與氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)相關(guān)。故筆者推測死亡組患者RDWd1高于存活組，其機制可能與體內(nèi)過度的炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激水平相關(guān)。

王箴等[12]在對72 例重癥急性胰腺炎患者與RDW關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，RDW早期動態(tài)增高是評估重癥急性胰腺炎患者預(yù)后的簡單有效指標。Kim等[13]在對膿毒癥患者的研究中，提出RDW水平動態(tài)變化對于危重患者具有重要的臨床預(yù)測價值。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者RDWd3-d1高于存活組，與上述研究結(jié)果相符。進一步說明RDW早期的動態(tài)變化可作為反映百草枯中毒患者預(yù)后的評估指標。

綜上所述， RDW以及其早期動態(tài)升高具有預(yù)測急性百草枯中毒患者預(yù)后的價值。本研究不足之處在于單中心、樣本量小，不足以充分說明各地區(qū)之間的差異，尚缺乏多中心研究，因此今后有必要進行前瞻性、多中心研究。