張 磊 范吉利 尚文濤

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevated myocardial infarction, STEMI)具有起病急、病情進(jìn)展快、可救治時(shí)間短、病死率高等特點(diǎn)[1]，對(duì)治療時(shí)間依賴性極強(qiáng)，在STEMI的臨床救治中，早期開通梗死相關(guān)血管(infarct-related artery，IRA)對(duì)降低STEMI患者院內(nèi)病死率和改善預(yù)后具有重要意義[2]。我國每年新發(fā)急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者約65萬例，但救治延遲現(xiàn)象嚴(yán)重[3]，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)得到有效和規(guī)范治療的患者<30%，是AMI致死率及致殘率高的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國縣級(jí)醫(yī)院STEMI患者中行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的為17.2%[4]，現(xiàn)狀不容樂觀，解決這一問題刻不容緩。2016年11月太和縣人民醫(yī)院啟動(dòng)胸痛中心的建設(shè)工作，本研究就創(chuàng)建胸痛中心收治的STEMI行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 (direct primary percutaneous coronary intervention，PPCI)患者進(jìn)行分析，探討基層醫(yī)院創(chuàng)建胸痛中心對(duì)STEMI患者救治的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性非同期隊(duì)列研究方法，選擇2016年3月至2016年10月太和縣人民醫(yī)院創(chuàng)建胸痛中心前收治的102例STEMI患者為對(duì)照組，其中，26例行PPCI，52例溶栓，24例保守治療；選擇2016年11月至2017年6月創(chuàng)建胸痛中心后收治的107例STEMI患者為研究組，其中，72例行PPCI，11例溶栓，24例保守治療。所有接受再灌注治療的STEMI患者根據(jù)情況給予抗血小板治療。

1.2 方法

1.2.1 STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]持續(xù)發(fā)作的典型胸痛>30 min伴有ST段抬高，一般需至少具備以下3點(diǎn)：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖新近出現(xiàn)的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯；③血清心肌損傷標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。

1.2.2 STEMI診療流程 對(duì)照組：采集所有胸痛患者病史，同時(shí)完成首份心電圖，必要時(shí)會(huì)診，確診STEMI后，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，對(duì)于接受PPCI的患者，予負(fù)荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg嚼服或阿司匹林300 mg嚼服和替格瑞洛180 mg口服，完善術(shù)前檢查，排除相關(guān)禁忌證后，告知導(dǎo)管室及相關(guān)手術(shù)人員，盡快將患者護(hù)送至導(dǎo)管室行PPCI；對(duì)于因各種原因無法接受PPCI的患者，無溶栓禁忌證者，予以嚼服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房(coronary care unit, CCU)行靜脈溶栓治療(尿激酶150萬U溶于100 mL 生理鹽水中，0.5 h內(nèi)靜脈輸注完畢)；對(duì)于拒絕接受PPCI又存在溶栓禁忌的患者，轉(zhuǎn)入心臟監(jiān)護(hù)病房采取保守治療。

研究組：圍繞“時(shí)間維度”和“緊急” 進(jìn)行科學(xué)設(shè)置，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)原流程進(jìn)行重新梳理及改進(jìn)，減少STEMI患者診治過程中的院內(nèi)延遲，對(duì)診療流程中所涉及到的院內(nèi)外指引、布局等進(jìn)行改造，對(duì)醫(yī)院相應(yīng)部門的工作流程、管理制度進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整以適應(yīng)胸痛中心流程優(yōu)化需求，最大限度縮短救治時(shí)間；對(duì)所有相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心電圖判讀及STEMI救治流程進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，熟悉流程；建立胸痛救治網(wǎng)絡(luò)及微信遠(yuǎn)程傳輸群，建立胸痛中心信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)庫，由專職人員進(jìn)行質(zhì)量控制。對(duì)于確診為STEMI并同意接受PPCI治療的患者，予負(fù)荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg嚼服或阿司匹林300 mg嚼服和替格瑞洛180 mg口服，由專職醫(yī)師與患者家屬溝通，獲得家屬同意后，立即啟動(dòng)導(dǎo)管室，減少STEMI患者院內(nèi)PPCI的時(shí)間消耗；對(duì)于不接受PPCI的患者，無溶栓禁忌的，予相應(yīng)的溶栓治療；對(duì)于拒絕接受PPCI又存在溶栓禁忌者，轉(zhuǎn)入冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房保守治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組STEMI患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、血脂水平等一般臨床資料；兩組患者行PPCI的例數(shù)、平均首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖時(shí)間 (first medical contact to electrocardiogram，F(xiàn)MC2ECG)、住院天數(shù)、住院期間心力衰竭發(fā)生率、院內(nèi)病死率等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、血脂異常)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 創(chuàng)建胸痛中心前后STEMI患者FMC2ECG情況比較 研究組患者較對(duì)照組FMC2ECG縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；創(chuàng)建后，完成PPCI例數(shù)及比例較前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組平均住院時(shí)間較對(duì)照組時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；住院期間，研究組患者心力衰竭發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 創(chuàng)建胸痛中心前后相關(guān)指標(biāo)比較

注：FMC2ECG為首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖時(shí)間

3 討論

我國胸痛中心建設(shè)的基本理念是：以具備PPCI能力的醫(yī)院為核心，通過對(duì)醫(yī)療資源的整合，建立區(qū)域協(xié)同快速救治體系，以提高急診胸痛患者的整體救治水平[6]。早期實(shí)施有效的再灌注治療，開通梗死相關(guān)血管，可挽救瀕死心肌，縮小心肌梗死面積，降低病死率，改善患者預(yù)后[7]。研究[8]顯示，建立胸痛中心，可降低胸痛患者確診及再灌注時(shí)間，縮短住院時(shí)間，減少再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)，減少費(fèi)用，改善患者生活質(zhì)量和提高就診滿意度。目前，指南對(duì)STEMI再灌注治療的時(shí)間提出了具體的要求，但在實(shí)際的臨床工作中，由于流程不規(guī)范等，尤其是中小城市，受醫(yī)療技術(shù)水平、經(jīng)濟(jì)條件、當(dāng)?shù)厝罕娢幕刭|(zhì)等限制，STEMI患者早期接受再灌注治療比例低，存在溶栓或PPCI延遲等問題[9-10]。胸痛中心的建立，采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案，可有效、及時(shí)對(duì)胸痛患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)心肌梗死或心肌缺血患者，早期實(shí)施再灌注治療，提高STEMI患者救治的成功率[11]。本研究顯示，研究組較對(duì)照組的FMC2ECG時(shí)間平均縮短了1.2 min，PPCI比例提高了41.8%，平均住院天數(shù)縮短了3.1 d，有效地降低了心力衰竭發(fā)生率。

一項(xiàng)關(guān)于北京市STEMI急救現(xiàn)狀的多中心研究[12]顯示，北京市STEMI患者就醫(yī)時(shí)間明顯延遲，主要原因與居民對(duì)以胸痛癥狀為表現(xiàn)的疾病認(rèn)知程度低有關(guān)。通過社區(qū)教育、網(wǎng)絡(luò)宣傳等提高公眾對(duì)心肌梗死嚴(yán)重性與防治重要性的認(rèn)知、普及急性心肌梗死的規(guī)范化救治流程是降低心肌梗死病死率的一個(gè)關(guān)鍵因素。我國醫(yī)療資源分布欠均衡，先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)多集中在大城市的少數(shù)醫(yī)院，廣大患者最先接觸的是基層醫(yī)院。太和縣人民醫(yī)院是國家三級(jí)甲等基層綜合醫(yī)院，承擔(dān)當(dāng)?shù)?20急救任務(wù)，并與全縣多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡(luò)。創(chuàng)建胸痛中心后，能夠合理利用醫(yī)療資源，對(duì)STEMI患者進(jìn)行及時(shí)診斷，實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，遠(yuǎn)程指導(dǎo)急救，STEMI患者進(jìn)入救護(hù)車即可啟動(dòng)心臟介入中心，患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室，避免因進(jìn)入急診室而延誤患者救治。但該運(yùn)作模式的效率還有待進(jìn)一步提高，如進(jìn)一步完善區(qū)域協(xié)同救治，加強(qiáng)對(duì)STEMI患者的救治管理，對(duì)當(dāng)?shù)厝罕娺M(jìn)行STEMI及急救知識(shí)的普及和宣教，增強(qiáng)群眾對(duì)STEMI的認(rèn)識(shí)和對(duì)急救系統(tǒng)的了解；提高院前急救人員的業(yè)務(wù)水平和急救效率；重視院內(nèi)綠色通道與院前急救的無縫鏈接，簡化救治環(huán)節(jié)，使更多的STEMI患者能夠在指南推薦的時(shí)間內(nèi)得到有效的醫(yī)療救治，提高STEMI患者的救治質(zhì)量。

綜上所述，太和縣人民醫(yī)院創(chuàng)建胸痛中心取得了一定的成果，縮短了FMC2ECG時(shí)間,提高了PPCI的比例，減少了住院天數(shù)，降低了院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率和院內(nèi)病死率，值得進(jìn)一步推廣。