趙啟媛 金 平 陳 生 王支甫

急性缺血性腦血管病是臨床常見的神經系統(tǒng)疾病，因其致殘和致死率較高，備受臨床關注[1]。研究數據顯示，早期診斷對疾病的治療及預后均有重要意義[2]。因此，對急性缺血性腦血管病的早期診斷方法及價值的研究，具有重要的臨床意義。CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTPI)不僅能在急性期對缺血病灶進行定位，而且能定量評價缺血性腦血管病早期血流動力學變化，從而指導臨床治療及預后判斷[3]。本研究旨在探討CTPI在急性缺血性腦血管病患者中診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2017年11月在六安市人民醫(yī)院神經內科進行診治的42例急性缺血性腦血管病患者為研究對象，依據人民衛(wèi)生出版社第7版《神經病學》中急性缺血性腦血管疾病的診斷標準[4]，根據頭顱MRI檢查結果分為短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)組和腦梗死(cerebral infarction，CI)組。TIA組患者18例，男性11例、女性7例，年齡39～76歲，平均(59.33±8.54)歲；CI組患者24例，男性21例、女性3例，年齡40～79歲，平均(59.50±11.15)歲。兩組患者年齡、性別等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。排除各種原因不能配合完成CTPI檢查的患者，患者均簽署知情同意書，本研究符合相關醫(yī)學倫理學原則。

1.2 檢查方法 采用Philips 64排CT常規(guī)行頭顱平掃，以平掃結果為依據確定CTPI掃描的中心層面并進行CTPI掃描，具體操作如下。①取40 mL 0.9%的NaCl注射液和50 mL碘佛醇注射液作為非離子型對比劑。按照5 mL/s的速率使用雙筒高壓注射器經肘靜脈將對比劑注入體內。②于開始注射對比劑的同時，按照150 mA、80 kV，0.75 秒/圈的速度，1.5 s的間隔時間，32循環(huán)次數，48 s的總掃描時間，5 mm的層厚，40 mm的覆蓋范圍對感興趣層面行同步動態(tài)橫軸位CT掃描，并提取128 幅圖像。③常規(guī)對8個層面、上下4 cm 范圍的CTPI 情況予以評價，選擇病變最大的層面作為評價層面，以同層面大腦前動脈或中動脈為對照，提取時間-密度曲線(time-density curve，TDC)。④借助CT 功能灌注軟件采用去卷積算法對CTPI 圖像進行分析，將腦中線為中軸線，對稱性測量患側及健側腦區(qū)的腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、平均通過時間(mean transit time，MTT)、達峰時間(time to peak，TTP)參數及相應的偽彩圖。CTPI陽性為CTPI檢查發(fā)現存在與臨床癥狀相對應的灌注異常區(qū)，CTPI陰性為無灌注異常區(qū)，CTPI陽性率=CTPI異常例數/所有CTPI檢查的例數×100%。

采用CT血管成像(CT angiography，CTA)、數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)對顱內外動脈系統(tǒng)血管分支狹窄及閉塞情況予以觀察，并采用北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗(north American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET)[5]測量血管狹窄分數，血管狹窄分數(狹窄率)=(狹窄遠端正常血管直徑-最狹窄處血管直徑)/狹窄遠端正常血管直徑×100%，多發(fā)狹窄者以最重處為測量區(qū)域。狹窄程度分級標準如下：①無狹窄，狹窄率為0%；②輕度狹窄，狹窄率>0%～30%；③中度狹窄，狹窄率30%～<70%；④重度狹窄，狹窄率70%～<100%；⑤完全閉塞：狹窄率100%。按照分級標準對研究病例進行評價。

1.3 研究方法 所有患者入院后均完善頭顱CTPI檢查，分別比較TIA組、CI組的患側與健側相應區(qū)的CBV、CBF、MTT、TTP。并將TIA組和CI組患側的CBV、CBF、MTT和TTP及健側相應區(qū)的CBV、CBF、MTT和TTP分別進行比較。并結合CTA、DSA或MRA檢查結果，將責任血管不同狹窄程度的CTPI陽性率進行比較。

2 結果

2.1 TIA組CTPI各參數比較 TIA組的CBV和CBF水平患側與健側差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，MTT和TTP水平患側長于健側(P<0.05)。詳見表1。

2.2 CI組CTPI各參數比較 CI組患側CBV、CBF低于健側，MTT、TTP長于健側，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 短暫性腦缺血發(fā)作組CT灌注成像各參數比較

注：CBV為腦血容量，CBF為腦血流量，MTT為平均通過時間，TTP為達峰時間

表2 腦梗死組CT灌注成像各參數比較

注：CBV為腦血容量，CBF為腦血流量，MTT為平均通過時間，TTP為達峰時間

2.2 TIA組和CI組各參數比較 兩組間健側各參數比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CI組患側CBV、CBF低于TIA組患側，MTT及TTP長于TIA組患側，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。詳見表3。

表3 短暫性腦缺血發(fā)作組和腦梗死組各參數比較

注：CBV為腦血容量，CBF為腦血流量，MTT為平均通過時間，TTP為達峰時間，TIA組為短暫性腦缺血發(fā)作組，CI組為腦梗死組

2.4 責任血管不同狹窄程度CTPI陽性率的比較 42例患者中有40例完成了CTA(28例)、DSA(6例)或MRA(6例)檢查，其中TIA組16例(2例CTPI陰性患者未行血管檢查)，CI組24例。完成血管檢查的TIA組中CTPI陽性8例，陰性8例，其中責任血管無狹窄2例，輕度狹窄2例，中度狹窄5例，重度狹窄4例，閉塞3例；CI組中CTPI陽性23例，陰性1例，其中責任血管無狹窄1例，輕度狹窄2例，中度狹窄4例，重度狹窄7例，閉塞10例。CTPI陽性的患者中責任血管閉塞及重度狹窄的發(fā)生率高于輕中度及無狹窄者，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.565，P<0.001)。詳見表4。

表4 責任血管不同狹窄程度CTPI陽性率的比較[例(%)]

3 討論

缺血性腦血管病早期雖然局部腦組織會出現血流動力學等病理變化，但此時頭顱CT或MRI平掃可能無法發(fā)現病灶。缺血性腦血管病若得不到及時控制，腦組織長時間缺血缺氧則會導致腦梗死，腦組織發(fā)生形態(tài)學改變，此時通過CT或MRI平掃才能發(fā)現病灶，根據掃描結果才能對疾病進行定位及定性診斷[6]。因此，常規(guī)影像學無法實現對早期缺血性腦血管病進行定位診斷。CTPI通過對局部CBV、CBF、MTT、TTP等參數的分析，實現對腦血流動力學變化的定量評估，能夠發(fā)現早期灌注異常區(qū)域，區(qū)分可逆與不可逆缺血腦組織，對疾病的診斷、治療方法的選擇及疾病的轉歸均具有重要參考價值[7]。CTPI能準確鑒別診斷TIA和CI，其診斷結果可為超早期缺血性腦血管病的治療方案的選擇提供影像學依據[8]。CTPI各血流動力學灌注參數的對缺血的敏感性不盡相同，MTT能夠區(qū)分正常與缺血腦組織，是早期腦灌注損傷評價的敏感指標；TTP的變化與血流速度下降及側支循環(huán)建立具有密切關系，因此其是側支循環(huán)建立的參考指標[9]。

本研究結果顯示，TIA組患側CBV、CBF水平與健側相比無顯著差異，而MTT和TTP明顯長于健側(P<0.05)，CI組患側CBV、CBF、MTT和TTP與健側比較均有顯著差異(P<0.05)，與張興強等[10]的研究結果類似。MTT和TTP對腦缺血的顯示較CBV和CBF敏感，MTT在正常腦組織和缺血腦組織的差異較為顯著，可作為區(qū)分診斷的敏感指標，但在腦梗死危險性和缺血損害程度的評估中的敏感性弱于CBV和CBF[11]。CI組患側CBV、CBF明顯低于TIA組患側，而患側MTT和TTP較TIA組患側長，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析其原因，側支循環(huán)和血流速度下降是導致TTP延長的主要因素，因此可通過MTT對腦組織灌注壓下降和灌注儲備損害進行評價；而CBV、CBF均是腦梗死危險性和缺血損害程度評價的敏感指標，通過以上指標的綜合分析，能夠準確的對腦組織早期缺血及梗死進行鑒別，對缺血性腦血管病的診斷、治療及預后判斷均具有重要意義[12]。本研究CTPI陽性患者中責任血管閉塞及重度狹窄的發(fā)生率高于輕中度及無狹窄患者。顱內外動脈血管狹窄及閉塞是缺血性腦血管病發(fā)病的主要原因，動脈不穩(wěn)定性粥樣硬化的斑塊掉落影響血流灌注，會引發(fā)缺血性卒中，嚴重的顱腦血管狹窄也會導致血流動力學變化，引發(fā)急性腦缺血或梗死[13]。腦動脈血管狹窄程度與腦梗死的發(fā)病呈正相關，腦梗死病例的腦血流量下降，則表明腦灌注量下降，提示頸動脈狹窄與腦灌注量具有關聯性。

綜上所述，頭顱MRI平掃能明確腦梗死患者的新鮮梗死部位，但對超早期的缺血性腦血管病患者頭顱MRI平掃可能未見責任病灶，頭顱CTPI檢查對早期缺血性腦血管病發(fā)病部位、范圍、病情及鑒別診斷具有參考價值，同時CTPI能結合血管成像檢查為臨床工作者選擇治療方案和判斷預后提供重要的臨床參考價值。