宋麗萍 汪曉艷

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的治療手段之一。PCI術(shù)后控制危險因素、積極進行康復(fù)及合理的藥物治療等二級預(yù)防措施，對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要[1]。因此，運動康復(fù)及二級預(yù)防在發(fā)達國家蓬勃發(fā)展，已成為PCI術(shù)后治療的重要輔助手段[2]。中國PCI術(shù)后康復(fù)仍處于起步階段，廣大介入醫(yī)師的關(guān)注重點仍是發(fā)病急性期的搶救與治療，對運動康復(fù)理論和實踐缺乏了解[2]。本研究旨在觀察對PCI患者實施I期康復(fù)的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1～12月合肥市第三人民心內(nèi)科收治的冠心病患者62例，入院后行PCI，作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①行冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)確診為冠心病，包括無癥狀性心肌缺血、不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死；②PCI術(shù)后接受雙聯(lián)抗血小板治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后因故不能服用抗血小板藥物治療者；②合并嚴重其他終末期疾病者；③認知、語言功能障礙，肢體功能障礙造成長期臥床者，既往有精神病史者。所有入選病例按照入選順序進行編號，用抽簽的方式簡單隨機分組，對照組和試驗組各31例。試驗組實施I期心臟康復(fù)鍛煉，對照組進行常規(guī)護理。對照組男性18人，女性13人，年齡(62.6±13.7)歲；試驗組男性16人，女性15人，年齡(63.5±13.4)歲，兩組患者性別、年齡、文化程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 對照組干預(yù)方案 對照組患者按照術(shù)后護理常規(guī)進行護理，要求其注意休息、適當(dāng)活動，不監(jiān)測運動強度。出院前給予常規(guī)出院指導(dǎo)，包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、休息與活動指導(dǎo)等，出院后1周內(nèi)電話隨訪1次。

1.2.2 試驗組干預(yù)方案 在對照組護理措施基礎(chǔ)上I期康復(fù)。①運動康復(fù)：時間為患者出院前2周內(nèi)，病情穩(wěn)定者入院24 h內(nèi)開始，不穩(wěn)定者延遲3～7 d。運動康復(fù)選擇時機：8 h內(nèi)無新發(fā)或再發(fā)胸痛、無明顯心力衰竭失代償期征兆、無新發(fā)嚴重心律失?；蛐碾妶D改變、心肌損傷標(biāo)志物水平無進一步升高、安靜時心率<110次/分、血壓基本正常、體溫正常。需在醫(yī)護人員監(jiān)護下運動。運動訓(xùn)練步驟：第1天，被動運動，緩慢翻身、坐起；床邊椅子坐立、床邊坐便；第2天，床邊坐位熱身、床旁行走；第3天，床旁站立熱身，大廳行走5～10 min， 2～3次/天；第4天，站立熱身，大廳行走5～10 min， 3～4次/天，上1層樓梯，坐位淋浴。運動注意事項：穿著寬松、舒適、通氣、吸水性好的衣服；運動前后不宜大量飲水，避免增加心臟和胃的負擔(dān)，運動后不易立即洗熱水澡，以防血管擴張，出現(xiàn)頭暈等不適，可先用毛巾擦干汗，休息15 min后再沐浴。每階段運動康復(fù)前測量患者脈搏/心率、呼吸、血壓，并記錄。適量運動的主要標(biāo)志：運動后無持續(xù)疲勞感，輕度出汗，感覺舒適；呼吸稍快，但不影響對話；心率較運動前增加約20次/分，收縮壓較運動前增加10～40 mmHg。脈搏不增加或增加過小提示運動量不足，需調(diào)整運動量。運動康復(fù)過程中患者如出現(xiàn)心慌、氣促、胸悶、胸痛等不適，需立即終止運動，協(xié)助其休息。鍛煉后患者如出現(xiàn)持續(xù)疲勞感，休息6～8 min后心率、血壓不能恢復(fù)到運動前狀態(tài)者，活動量需酌情減少。②心理康復(fù)、飲食指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)、戒煙宣教按參考文獻[3-9]進行。出院前進行Ⅱ期康復(fù)調(diào)查準(zhǔn)備工作，告知患者護士將定期隨訪。

1.3 評定方法及評定工具

1.3.1 日常生活功能評估表 該量表[10]共10個條目，包括進餐、穿衣、洗澡、修飾、可控制大便、可控制小便、入廁、床旁椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、平地行走45 m?？偡?00分，20分以下為殘疾；21～40分為重度功能障礙，生活依賴明顯；41～60分為中度功能障礙，生活需要大幫助才能完成；61～99分，能獨立完成部分日?；顒樱枰欢◣椭?；100分，日常生活能力良好，不需要他人幫助。該項調(diào)查評估在兩組患者出院前完成，用以評價患者日常生活能力。

1.3.2 6 min步行試驗法 在病區(qū)走廊平直地面標(biāo)記50 m的距離，檢測患者6 min內(nèi)步行的距離[11]。該項評估在患者出院前完成，用以評價患者有氧運動能力。

1.3.3 抑郁自評表 抑郁自評表[12]共20個條目，包括憂郁、睡眠障礙、無用感、能力減退等。該項評估在患者出院前完成，用以評價患者心理狀態(tài)。

1.3.4 服藥正確性及便捷性問卷 服藥正確性及便捷性調(diào)查為自行設(shè)計的問卷調(diào)查表，包含以下內(nèi)容?；颊咭话阈畔ⅲ盒彰?、性別、年齡、文化程度、職業(yè)?；颊叻幷_性及便捷性：①是否按時服藥；②有無漏服現(xiàn)象；③藥物劑量是否正確；④是否感到服藥很方便；⑤是否認為藥物種類繁多，感覺每天服藥成為一種生活負擔(dān)。第1～4題選項：A完全能，B經(jīng)常能，C有時能，D做不到；第5題選項：A從未感覺到，B偶爾感覺是的，C 經(jīng)常感覺是的，D一直感覺是的。A、B、C、D四項依次為4、3、2、1分，得分越高，表示患者服藥正確性越高，服藥方法越便捷。該項調(diào)查評估均在患者出院后1周內(nèi)完成，用以評價患者的用藥正確性。

2 結(jié)果

日常生活能力：試驗組患者術(shù)后1周日常生活能力得分優(yōu)于對照組(P<0.05)，自理能力良好，不依懶于他人。 6 min步行試驗：試驗組患者6 min步行距離遠于對照組(P<0.05)，且未出現(xiàn)疲勞感及胸痛等癥狀。抑郁自評：試驗組患者在“我對未來感到有希望”“我感到自己是有用的和不可缺少的人”“我的生活很有意義”等調(diào)查得分高于對照組(P<0.05)。服藥的便捷性及正確性：試驗組患者在服藥的便捷性和正確性測評得分上優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者PCI術(shù)后相關(guān)評估結(jié)果比較

3 討論

PCI術(shù)后進行康復(fù)運動可顯著降低總死亡率等，提高生活質(zhì)量，已有多個國家和國際指南推薦PCI術(shù)后患者參與康復(fù)運動[2]。臨床一般將心臟康復(fù)分為三期，即Ⅰ期康復(fù)(院內(nèi)康復(fù))、Ⅱ期康復(fù)(門診康復(fù))、Ⅲ期康復(fù)(院外長期康復(fù))。本研究中試驗組的31位患者實施I期康復(fù)措施，在實施I期康復(fù)過程中，根據(jù)運動前評估結(jié)果制定相應(yīng)的運動方案，指導(dǎo)患者運動，監(jiān)測運動強度及運動前后生命體征的變化，及時調(diào)整運動強度。本研究中使用日常生活功能表評估試驗組和對照組患者的恢復(fù)效果，試驗組得分明顯優(yōu)于對照組。試驗組患者在上下樓梯、平地行走45 m項目上得分明顯高于對照組，在洗澡、修飾、可控制大小便、入廁、床旁椅轉(zhuǎn)移等項目上與對照組得分持平。結(jié)合6 min步行試驗，結(jié)果提示I期運動康復(fù)能提高患者的日常生活能力及有氧運動能力。但是由于調(diào)查樣本量小，文中未能將兩組患者日常生活能力評估表中的10個項目進行橫向比較分析。

PCI術(shù)后患者口服藥物種類較多，患者普遍認為服藥種類多、劑量復(fù)雜，容易遺漏。本研究中實施的擺藥法后，試驗組患者的服藥正確性、便捷性優(yōu)于對照組。

劉雯等[13]報道急性心肌梗死患者存在較高的焦慮、抑郁發(fā)生率，發(fā)病前生理、心理及社會等方面的健康狀況及生活方式在一定程度上決定了其院內(nèi)焦慮、抑郁的發(fā)生情況。故在患病后提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心對控制病情具有非常重要的意義。Ⅰ期康復(fù)的試驗組患者，責(zé)任護士注重對其進行心理評估，實施心理疏導(dǎo)，對患者的心理起到了很大的積極影響，通過抑郁評分，顯示試驗組患者對自身疾病康復(fù)的自信心優(yōu)于對照組。

本研究認為PCI術(shù)患者實施I期康復(fù)，可有效提高患者的日常生活能力、有氧運動能力、出院服藥的正確性及提高患者對自身疾病康復(fù)的自信心。冠心病患者PCI術(shù)后心臟康復(fù)是長期、持續(xù)的過程，目的為減少心血管不良事件的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，延長壽命。Ⅰ期康復(fù)僅僅是康復(fù)的起始階段，為Ⅱ期、Ⅲ期康復(fù)奠定基礎(chǔ)。良好的康復(fù)收益仍需患者在出院后繼續(xù)進行Ⅱ期、Ⅲ期康復(fù)，需要跟進追蹤調(diào)查隨訪。