范欣歡 王鳳龍 陳德鋼 許全超 桑士仿 徐鵬程

為保障手術(shù)順利完成，減少手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)體位是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點之一。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)通常采用俯臥位，但實際操作中對肥胖、有心肺功能異常的患者有一定風(fēng)險[1]。本研究采用斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，較傳統(tǒng)的俯臥位有一定優(yōu)勢,現(xiàn)將相關(guān)情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年9月至2017年9月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院上尿路結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療患者的臨床資料，采用斜仰臥位和俯臥位各30例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、結(jié)石相關(guān)參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)設(shè)備 兩組患者術(shù)前均常規(guī)行尿培養(yǎng)、靜脈腎盂造影及泌尿系統(tǒng)CT檢查。尿培養(yǎng)陽性者，術(shù)前選用敏感抗菌藥物治療1～2周并復(fù)查。

穿刺定位設(shè)備：選用Philips HD15彩超，3.5C凸陣超聲探頭。經(jīng)皮腎鏡設(shè)備：采用德國Wolf公司生產(chǎn)的8/9.8Fr輸尿管鏡，美國Cook公司一次性筋膜擴張器，0.035 inch斑馬導(dǎo)絲。碎石設(shè)備：采用Lumenis 100 W鈥激光，550 μm鈥激光光纖。手術(shù)過程中使用灌注泵向腎臟內(nèi)持續(xù)泵入生理鹽水(流速300～350 mL/min)。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。先在截石位下通過輸尿管鏡向患側(cè)逆行置入輸尿管導(dǎo)管。然后，斜仰臥位組即在平臥位基礎(chǔ)上將患側(cè)向上傾斜45°(患者后背與手術(shù)床呈45°)，腰下墊軟墊，骨盆及肩胛下用骨盆固定架支撐，患者后仰放松。俯臥位組將患側(cè)腹部墊高，使腰背部成一平面。通過輸尿管導(dǎo)管滴注生理鹽水制造人工腎積水后在B超引導(dǎo)下穿刺，多選擇中盞入路，建立起F 18～20的工作通道，并留置 Peel-away鞘。置入輸尿管鏡并調(diào)整好鞘的合適深度，尋找到結(jié)石便可開始碎石清石過程。一般用鈥激光(功率調(diào)至30～40 W)將結(jié)石粉碎成5 mm以下的細(xì)小碎石塊，利用脈沖式水流將碎石塊從工作通道沖出或輔以取石鉗取出。清石結(jié)束后用輸尿管鏡尋找各腎盞及B超反復(fù)檢查，確定無明顯殘石或無需二次手術(shù)清石時，留置 F5 D-J 1根，退鏡并留置腎造瘺管。

1.4 觀察指標(biāo) ①舒適度：分為輕度、中度、重度。輕度：整個手術(shù)過程中未感到明顯不適；中度：術(shù)中感到肢體疲勞、有呼吸困難感；重度：術(shù)中感到明顯呼吸困難，胸部憋悶。②通道建立時間：從用B超探查穿刺開始至擴張結(jié)束為止。③手術(shù)時間：從穿刺開始至縫合結(jié)束為止。④術(shù)后發(fā)熱：指體溫≥38.5℃。⑤術(shù)后血紅蛋白及紅細(xì)胞比容下降幅度：術(shù)后第4天復(fù)查血常規(guī)，計算與術(shù)前差值。⑥清石率：術(shù)后復(fù)查B超及腎-輸尿管-膀胱X線攝影(radiography of kidney-ureter-bladder，KUB)，4 mm以下為無意義殘石。⑦腎周血腫及腎周積液發(fā)生率：術(shù)后通過復(fù)查床邊B超，掌握血腫及積液發(fā)生情況。⑧術(shù)后住院時間：從術(shù)后第1天至出院日為止。

2 結(jié)果

60例患者手術(shù)均一期順利完成。斜仰臥位組術(shù)后有3例因過早下床造成出血，經(jīng)保守治療，逐漸好轉(zhuǎn)；俯臥位組有1例因術(shù)后持續(xù)出血，于手術(shù)當(dāng)晚行超選擇性介入栓塞治療，效果確切。術(shù)后48小時復(fù)查B超，斜仰臥位組有2例出現(xiàn)腎周血腫，俯臥位組有5例，采用保守治療，1個月后復(fù)查3例血腫消失，4例血腫明顯縮小。術(shù)后48小時復(fù)查B超，斜仰臥位組有5例出現(xiàn)腎周積液，俯臥位組有7例，未做特殊處理，1個月后復(fù)查，積液均消失。

在通道建立時間、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后血紅蛋白及紅細(xì)胞比容下降幅度、腎周血腫和積液等發(fā)生情況兩組患者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而術(shù)中患者舒適度、手術(shù)時間、清石情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2、3。

表2 兩組患者術(shù)中體位舒適度對比(例)

注：兩組比較，χ2=7.717，P=0.021

表3 兩組患者術(shù)后各項指標(biāo)比較

3 討論

隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的普及，在治療上尿路結(jié)石方面，已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。尤其近年來，隨著激光、超微創(chuàng)PCNL、3D打印、可視腎鏡等技術(shù)的發(fā)展，使經(jīng)皮腎鏡技術(shù)更安全，使用范圍逐漸擴大[2-3]。

由于歷史的沿襲，經(jīng)皮腎鏡術(shù)采用最多的體位仍然是俯臥位。將患側(cè)腰部墊高，利于患腎固定，同時腎臟的位置更接近體表，便于穿刺。當(dāng)然如果術(shù)中使用氣管插管全麻，則除了麻醉醫(yī)生操作不方便以外，也無特別大的影響。但由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的逐漸成熟，較多醫(yī)院采用椎管內(nèi)，甚至局麻進(jìn)行手術(shù)，俯臥位缺點逐漸暴露。俯臥位時胸部受壓，對于那些年老體弱、心肺功能不全以及肥胖的患者易出現(xiàn)呼吸困難等情況[4-5]，有的甚至被迫終止手術(shù)。同時俯臥位時患者面部朝下，不利麻醉醫(yī)生觀察。

為了克服俯臥位的缺點，臨床工作者不斷嘗試其他體位進(jìn)行手術(shù)，如仰臥位、側(cè)臥位、斜仰臥位等[6]。其中，斜仰臥位是在平臥位基礎(chǔ)上將患側(cè)向上傾斜45°的體位，它融合了俯臥和仰臥2種體位的優(yōu)勢。該體位的優(yōu)點是：①對患者的呼吸和循環(huán)影響較小[7-8]，患者感覺舒適，且便于麻醉醫(yī)生的觀察。②術(shù)中穿刺后組盞時工作通道與手術(shù)臺面夾角很小甚至呈負(fù)值[9]，因此擊碎的結(jié)石非常易于隨水流一并流出，不需用高水壓沖出，減少了感染的發(fā)生[10]。③術(shù)中如出現(xiàn)危險可迅速中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，體位變動較小。④斜仰臥位下結(jié)腸向前內(nèi)側(cè)移位，因而可避免術(shù)中結(jié)腸的誤傷[11]。⑤斜仰臥位時腎盂位置最低，利于術(shù)中碎石塊向腎盂集中，這一點對于降低術(shù)后殘石率是非常有幫助的。⑥根據(jù)一些患者的病情需要，例如合并中下段輸尿管結(jié)石，采用斜仰臥-截石位更便于雙鏡聯(lián)合的使用，而且術(shù)中不需要翻動變換體位[12-13]。然而斜仰臥位同樣有其缺點，例如①術(shù)中仍需先采用截石位行輸尿管逆行插管，再更改為斜仰臥位。②可供穿刺的面積相對縮小，不利于穿刺。③由于斜仰臥位腎臟活動度增加，導(dǎo)致穿刺路徑延長及建立的通道較深等。

本研究發(fā)現(xiàn)，較俯臥位，斜仰臥位患者術(shù)中較為舒適，手術(shù)時間和清石率也存在一定優(yōu)勢，而并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。因此，對于部分患者，斜仰臥位是一種安全可行，更為適合的手術(shù)體位。由于本研究樣本數(shù)有限，還需更多的病例來加以驗證和評估。