何海權(quán) 林萬里 張 海 吳波猛 陳 穎 龔蘭娟 彭楓源 藍(lán) 聰 李家炎

目前，食管癌多采用外科手術(shù)為主的綜合治療，經(jīng)歷了傳統(tǒng)開放性手術(shù)到胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)的演變[1]，食管癌的外科治療技術(shù)飛速發(fā)展，但食管癌外科手術(shù)仍具有手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院費(fèi)用高昂、術(shù)后恢復(fù)時間長、預(yù)后不佳等問題[2]。近年來，在食管癌外科治療中，我國大力推廣加速康復(fù)理念，李印及其所帶領(lǐng)的團(tuán)隊在國際上首次提出“免管免禁”的食管癌加速康復(fù)模式，即不常規(guī)留置胃管，采用一系列綜合性治療措施(如術(shù)后第1天開始進(jìn)食等)對食管癌圍手術(shù)期進(jìn)行管理，提高患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥發(fā)生、降低住院費(fèi)用[3-4]。基于此，根據(jù)高州市人民醫(yī)院胸外科實際情況，在能常規(guī)開展胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)上，嘗試應(yīng)用“免管免禁”加快康復(fù)管理模式，并與同期采用常規(guī)食管癌圍手術(shù)期管理措施的患者對比，分析加速康復(fù)模式在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年3月在高州市人民醫(yī)院胸外科施行胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)的84例患者，采用平行分組法分為觀察組(圍手術(shù)期采用加速康復(fù)治療管理模式，n=46)與對照組(采用常規(guī)食管癌圍手術(shù)期管理措施，n=38)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1續(xù)

項目 觀察組(n=46)對照組(n=38) χ2/t/U值P值病理分期(例)0.6490.723 Ⅰ期76 Ⅱ期2921 Ⅲ期1011

1.2 方法 根據(jù)高州市人民醫(yī)院實際情況，在能常規(guī)開展胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術(shù)微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)上，觀察組圍手術(shù)期給予加速康復(fù)治療管理模式干預(yù)，對照組給予常規(guī)食管癌圍手術(shù)期管理措施干預(yù)，具體干預(yù)措施見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期干預(yù)措施

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后第3天補(bǔ)液量、術(shù)后胸引流量、術(shù)后胸管引流時間、經(jīng)口進(jìn)食時間、下床活動時間、胃管停留時間、術(shù)后住院時間、總住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)及總住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后第3天補(bǔ)液量、術(shù)后胸引流量少于對照組，術(shù)后胸管引流時間、經(jīng)口進(jìn)食時間、下床活動時間、胃管停留時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者吻合口瘺、肺部并發(fā)癥(肺不張、肺水腫、肺部感染)、乳糜胸、聲嘶、心律失常、腹脹等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

隨著食管癌微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展與成熟，加速康復(fù)外科模式在臨床上應(yīng)用廣泛，該模式強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”，是一種聯(lián)合麻醉醫(yī)生、營養(yǎng)治療師、專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊、患者及家屬，共同協(xié)作的新醫(yī)療模式，可有效減輕患者創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥風(fēng)險、縮短住院時間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[5-6]。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，不常規(guī)留置胃管，可能會增加吸入性肺炎風(fēng)險，但本研究觀察組術(shù)前均未常規(guī)留置胃管，兩組術(shù)后吸入性肺炎風(fēng)險無顯著差異，與Zhao等[11]結(jié)果一致。同時，強(qiáng)化術(shù)后護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練，還可促進(jìn)胸液排出及肺功能早期康復(fù)，本研究兩組患者術(shù)后胸腔引流量無顯著差異，但觀察組術(shù)后胸管留置時間較對照組短，證實了上述觀點(diǎn)。國內(nèi)對于食管癌患者術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食較為謹(jǐn)慎，擔(dān)心造成吻合口瘺。而早期經(jīng)口進(jìn)食是食管癌加速康復(fù)外科模式的重要組成部分，傳統(tǒng)食管癌外科手術(shù)，一般在術(shù)后1周復(fù)查上消化道造影，無明顯吻合口瘺情況下逐漸進(jìn)食，但加速康復(fù)外科理念強(qiáng)調(diào)早期經(jīng)口進(jìn)食。本研究觀察組出現(xiàn)吻合口瘺2例，對照組1例，其中2例是在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的早期瘺，另1例則在出院1周后發(fā)生，這3例患者經(jīng)積極換藥、營養(yǎng)支持等對癥輔助治療后均好轉(zhuǎn)出院。因此可認(rèn)為，早期經(jīng)口進(jìn)食并未增加吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險，這與一些中心研究[12-13]結(jié)論一致，提示術(shù)后早期進(jìn)食安全可行，并不影響吻合口正常愈合。其原因可能與合理、適量早期腸內(nèi)營養(yǎng)，能減少蛋白消耗，促進(jìn)患者早期康復(fù)相關(guān)。Willcutts等[13]系統(tǒng)性回顧分析顯示，早期經(jīng)口進(jìn)食可縮短患者住院時間，且不增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。Berkelmans等[14]研究指出，早期經(jīng)口進(jìn)食有利于患者消化道功能早期康復(fù)，降低肺部感染風(fēng)險。

本研究中，術(shù)后腹脹是早期進(jìn)食最明顯并發(fā)癥，觀察組術(shù)后出現(xiàn)7例腹脹，對照組4例，其腹脹癥狀多出現(xiàn)在項目開始階段，其中5例需給予置管胃腸減壓及灌腸治療。對術(shù)后出現(xiàn)腹脹者，可通過以下措施干預(yù)：①重視加速康復(fù)外科模式中麻醉師作用，推薦使用短效、吸收快的麻醉類藥物[15]；②術(shù)后早期下床活動，盡早恢復(fù)身體機(jī)能，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[16]；③改良患者術(shù)后進(jìn)食營養(yǎng)配方，注重術(shù)前膳食及營養(yǎng)[17]。

但目前對于食管癌加速康復(fù)模式治療的臨床數(shù)據(jù)不是很充分，本研究開始時間短，入組樣本量少，為單中心小樣本量研究，所得數(shù)據(jù)、結(jié)論，未能代表加速康復(fù)治療管理模式的顯著優(yōu)勢及存在問題，仍有待進(jìn)一步研究及更多臨床多中心數(shù)據(jù)支持，并聯(lián)合臨床營養(yǎng)、護(hù)理等多學(xué)科嚴(yán)格縝密制定管理方案。

綜上所述，加速康復(fù)治療管理是一項綜合治療的新模式，有利于食管癌患者術(shù)后早期康復(fù)，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且并未增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，安全可行。