馬云霞 李紅武 劉業(yè)海

鼻部突出于面部中央，易受外力致鼻骨骨折，同時，由于鼻骨與上頜骨額突、鼻中隔、眼眶等關(guān)系密切，當(dāng)鼻部受到外力時，易累及周圍組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致復(fù)合型鼻骨骨折[1]。與單純型鼻骨骨折相比，復(fù)合型鼻骨骨折更難診治，且更易導(dǎo)致鼻面部畸形，甚至更明顯的功能障礙。安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科在鼻內(nèi)鏡輔助下成功診治了19例復(fù)合型鼻骨骨折患者，現(xiàn)將診療體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年5月安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院收治的鼻骨骨折患者66例，所有患者均行鼻骨螺旋CT冠狀位掃描確診為鼻骨骨折，選取鼻骨骨折伴鼻中隔骨折、上頜骨額突骨折、眼眶骨折等的復(fù)合型鼻骨骨折且行鼻內(nèi)鏡輔助下鼻骨骨折復(fù)位術(shù)患者共19例納入研究。其中，男性16例，女性3例；年齡11～52歲，平均(32±2.7)歲；住院3～12 d，平均病程為(6±0.8)d；車禍致傷4例，被毆打傷6例，外力砸傷3例，摔傷3例，撞擊傷3例；伴全身多發(fā)傷及胸腔積液1例，伴閉合性顱腦外傷1例。?？茩z查：外鼻受傷部位皮膚腫脹，鼻背部塌陷，鼻梁歪斜，鼻根部塌陷，面部畸形，骨折處壓痛(+)；19例患者中，13例可觸及骨擦感，1例有捻發(fā)音；伴鼻中隔骨折5例、鼻中隔脫位3例、上頜骨額突骨折12例、篩竇及眶內(nèi)壁骨折1例、伴上頜竇前壁骨折1例；伴鼻腔、鼻竇霉菌感染1例、伴鼻腔新生物1例；鼻內(nèi)鏡下見鼻中隔不同程度偏曲5例、鼻中隔黏膜局部破損3例、鼻背部下榻致鼻腔狹窄12例、上頜竇前壁骨破碎伴下塌1例；同時行左側(cè)功能性鼻竇內(nèi)窺鏡術(shù)1例、行右鼻腔新生物切除術(shù)1例。19例患者中，15例于外傷后10 d內(nèi)就診；4例患者超過14 d，其中2例為二次鼻骨復(fù)位術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 3例患者采用表面麻醉，患者取仰臥垂頭位，常規(guī)消毒鋪巾，以含適量丁卡因及麻黃堿的腦棉片反復(fù)2～3次置入術(shù)腔；4例患者采用表面麻醉+局部麻醉，表面麻醉后，以含適量腎上腺素的利多卡因在鼻內(nèi)鏡下，于塌陷處黏膜下及鼻腔頂前段篩前神經(jīng)分布處浸潤麻醉；12例患者采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉。

以0°或30°鼻內(nèi)鏡插入鼻腔，檢查鼻腔及鼻腔頂端穹隆部，明確鼻骨骨折部位，同時，檢查是否伴鼻中隔骨折，在鼻內(nèi)鏡直視下，將鼻骨復(fù)位鉗伸入塌陷一側(cè)鼻腔，準(zhǔn)確置于鼻骨塌陷處，即骨折位的下后方，使復(fù)位器與鼻腔頂平行，輕輕向上、向外側(cè)抬起并略加擰動，用另一手的拇指適度按壓遠端外骨片數(shù)分鐘，直至鼻外形滿意，有時可聽到輕微的骨片復(fù)位聲。操作中應(yīng)注意鼻骨復(fù)位器勿超過中鼻甲前上附著處，以免損傷篩板及篩頂[2]。伴鼻中隔骨折移位者，根據(jù)骨折程度不同選取不同的整修復(fù)位方式：①伴輕度鼻中隔脫位，可用鼻中隔剝離子或鼻骨復(fù)位鉗壓迫復(fù)位；②伴鼻中隔骨折明顯、鼻中隔血腫，則同時行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正及血腫清除，行鼻中隔矯正術(shù)時不要完全去除鼻中隔軟骨及篩骨垂直板的上部；③伴上頜骨額突骨折者，可采用鼻骨復(fù)位鉗聯(lián)合扁桃體剝離子或中彎鉗抬起復(fù)位；④伴篩竇及眶內(nèi)壁骨折者，因無明顯眼球運動障礙及視物模糊，未予特殊外科處理，僅行鼻骨骨折復(fù)位，同時予以活血化瘀、抗炎等對癥治療；⑤伴上頜竇前壁骨折者，則采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合唇齦溝切口徑路進行復(fù)位，復(fù)位后，予以鈦板固定；⑥伴鼻腔鼻竇病變患者，完成鼻骨復(fù)位后，完整清理病變組織，若術(shù)腔稍滲血或鼻骨少許下塌，可予以可吸收止血棉填塞；⑦對于鼻中隔骨折者以及復(fù)位后繼發(fā)性鼻出血患者，則予以膨脹海綿、凡士林紗條或碘仿紗條填塞，在鼻內(nèi)鏡下鼻腔填塞少量即可，既起到止血及支撐鼻骨的作用，同時不影響鼻腔通氣；⑧對伴鼻中隔骨折患者的填塞，需術(shù)者雙側(cè)鼻腔交替進行，用力均勻，使鼻中隔兩側(cè)力量均衡，以免其愈合后發(fā)生鼻中隔偏曲。術(shù)后，患者需臥床休息，同時予以抗菌藥物靜脈滴注預(yù)防感染。術(shù)腔填塞物一般在 48～72 h內(nèi)取出，并囑患者3 周內(nèi)不可用力擠壓鼻部，避免擤鼻等動作。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 以鼻面部畸形消失，鼻腔及相鄰器官功能恢復(fù)為治療滿意[3]。治愈：雙鼻腔通氣好，外鼻無畸形，鼻中隔基本居中；好轉(zhuǎn)：仍存在外鼻輕度歪斜或塌陷，鼻中隔輕度偏曲，但較治療前好轉(zhuǎn)，鼻腔通氣功能明顯改善；無效：鼻外觀明顯畸形，術(shù)后鼻骨骨折移位及鼻中隔偏曲無好轉(zhuǎn)，仍有通氣不暢癥狀。

2 結(jié)果

19例患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻骨復(fù)位術(shù)，鼻骨骨折均得到有效的矯正，治愈率100%。其中17例患者(占89.5%)外形及鼻腔通氣功能均滿意；2例患者(占10.5%)較滿意，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)上頜骨骨髓炎，1例患者術(shù)后術(shù)腔粘連，經(jīng)干預(yù)治療后，術(shù)后3個月隨訪，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。典型病例見圖1～3。

圖1 鼻骨粉碎性骨折伴鼻中隔骨折圖2 鼻中隔骨折三維重建圖3 術(shù)后復(fù)查鼻骨和鼻中隔恢復(fù)良好

3 討論

隨著鼻竇內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡檢查作為鼻外傷鼻骨骨折的常規(guī)檢查[4]，能全面了解鼻腔狀況，有助于復(fù)合型鼻骨骨折的早期診斷，同時，為后期手術(shù)方式的選擇提供可靠的參考依據(jù)，降低發(fā)生外鼻畸形和鼻中隔并發(fā)癥的風(fēng)險。

對于鼻骨骨折手術(shù)時間的選擇，觀點不盡相同。甄宏韜等[5]認(rèn)為，患者應(yīng)于傷后第7～10天外鼻完全消腫后手術(shù)；而鐘振華等[6]則認(rèn)為，傷后第7～10天纖維骨痂形成，術(shù)后易形成血腫，應(yīng)在條件允許的情況下，傷后及時予以手術(shù)治療。本研究根據(jù)患者就診時間及外鼻腫脹程度不同，15例患者于傷后10 d內(nèi)進行鼻內(nèi)鏡輔助下鼻骨骨折復(fù)位術(shù)，4例患者手術(shù)時間為14 d后，其中2例為二次復(fù)位患者(1例伴全身多發(fā)傷及胸腔積液，1例伴閉合性顱腦外傷)。2例復(fù)合傷患者雖然延遲了復(fù)位時間，但復(fù)位效果較好，雖然骨折處初步形成骨痂，但骨痂仍較脆弱，同時，鼻內(nèi)鏡下可明確骨折部位，術(shù)中可破壞新形成的脆弱骨痂進行復(fù)位。2例二次復(fù)位患者均為兒童，且第1次均采用傳統(tǒng)方法行鼻骨復(fù)位術(shù)，未處理上頜骨額突骨折，再次予以鼻內(nèi)鏡下聯(lián)合復(fù)位術(shù)后，患兒鼻腔通暢，但外鼻仍稍歪斜，分析原因可能為鼻骨骨折及第1次復(fù)位術(shù)的反復(fù)刺激致骨痂基本固定，難以再次人為斷裂，與錢小飛等[7]的研究結(jié)果一致，即二次鼻骨骨折復(fù)位效果欠佳。

本研究同時行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下矯正術(shù)5例，均取得滿意結(jié)果，與苗旭濤等[8]研究結(jié)果一致。如伴上頜骨額突骨折者，可采用鼻內(nèi)鏡下鼻骨復(fù)位鉗聯(lián)合扁桃體剝離子或中彎鉗抬起復(fù)位，可精確定位骨折部位，在直視下將鼻骨復(fù)位鉗準(zhǔn)確地放置于鼻骨塌陷處，避免了傳統(tǒng)復(fù)位方式中反復(fù)復(fù)位對鼻腔黏膜及腺體纖毛的損傷，減少了手術(shù)的盲目性及術(shù)腔粘連的概率，降低了鼻骨復(fù)位鉗突破篩板致腦脊液鼻漏并發(fā)癥發(fā)生率，使手術(shù)變得更加精細(xì)、可控。但是，當(dāng)上頜骨額突骨折骨片有相互嵌插者，上述復(fù)位方法不能達到良好效果，應(yīng)采用唇齦溝切口徑路聯(lián)合鼻內(nèi)鏡直視下復(fù)位[3]。本研究中，未遇到此類患者。對于伴篩竇及眶紙板骨折者，應(yīng)于鼻內(nèi)鏡下開放前后組篩竇，清理篩竇內(nèi)積血，保持竇腔引流通暢，同時復(fù)位眶內(nèi)脂肪[9]。本研究中，僅1例伴篩竇及眶內(nèi)側(cè)壁骨折，但因患者無明顯眼球運動障礙及視物模糊，且CT檢查顯示篩竇及眶內(nèi)側(cè)壁骨折未見明顯錯位，所以未予特殊外科處理，僅行鼻骨骨折復(fù)位，同時予以活血化瘀、抗炎等對癥治療，術(shù)后效果滿意。同時，有1例患者伴上頜竇前壁骨折，術(shù)中采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合唇齦溝切口徑路進行復(fù)位，復(fù)位后上頜竇前壁予以鈦板固定，擴大上頜竇竇口，清理上頜竇內(nèi)積血，但患者術(shù)后1個月出現(xiàn)術(shù)側(cè)牙齦溢膿及面部腫痛，清創(chuàng)時發(fā)現(xiàn)前次術(shù)中予以生物膠粘合上頜竇前壁碎骨片壞死，致上頜骨骨髓炎，再次予以清理及抗炎治療，雖未導(dǎo)致面部畸形，但應(yīng)引以為戒。

鼻內(nèi)鏡下還可對影響鼻腔通氣的其他因素進行同期處理。本研究中，1例患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)下鼻甲肥大，同時行下鼻甲等離子消融術(shù)；1例患者發(fā)現(xiàn)鼻腔新生物，同時行新生物摘除術(shù)；1例患者同時行左側(cè)功能性鼻竇內(nèi)窺鏡術(shù)，有效地改善了鼻腔的通氣功能，避免了二次手術(shù)，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。鼻內(nèi)鏡下復(fù)合型鼻骨骨折復(fù)位術(shù)操作精準(zhǔn)，術(shù)中、術(shù)后出血少，降低了局麻手術(shù)時患者因口內(nèi)反復(fù)吐血而引起的恐懼和不適，且部分患者無需進行碘仿紗條、凡士林紗條或膨脹海綿的填塞，術(shù)后患者頭痛、口干、牙齦腫痛等癥狀較輕，對患者睡眠狀況的影響亦較輕，鼻腔黏膜及鼻腔功能恢復(fù)時間短，縮短了住院時間。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下復(fù)合型鼻骨骨折復(fù)位術(shù)具有檢查全面、定位精準(zhǔn)、復(fù)位精確、操作可控、術(shù)中鼻腔黏膜損傷少、術(shù)腔出血少、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)成功率高等優(yōu)點，減輕了患者的痛苦，縮短了住院時間，具有較高的臨床應(yīng)用價值。