周 勇 任春陽 吳禮明 吳興旺 王萬勤 趙小英 劉文冬 杜丹丹

先天性心臟病是胎兒時期發(fā)生的心臟血管發(fā)育異常，或出生后通道未能正常關(guān)閉引起的解剖結(jié)構(gòu)異常，患者治療不及時，預(yù)后一般較差，準(zhǔn)確診斷并及時治療可改善甚至治愈。以前的影像檢查依賴于超聲心動圖，隨著多排螺旋CT的出現(xiàn)，CT血管成像技術(shù)也應(yīng)用于先天性心臟病的診斷。本研究通過對安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院37例行CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查及超聲心動圖檢查，并經(jīng)手術(shù)證實的先天性心臟病患者資料進(jìn)行分析，探討CT血管成像在先天性心臟病診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年5月至2017年6月行CTA檢查及超聲心動圖檢查，并經(jīng)手術(shù)證實的先天性心臟病患者37例，其中男性18例，女性19例，年齡1～57歲，平均27.8歲。

1.2 檢查方法 所有受檢者均排除碘造影劑禁忌證，經(jīng)患者本人或監(jiān)護(hù)人同意并簽署造影劑注射知情同意書。成年患者經(jīng)訓(xùn)練屏氣及告之相關(guān)需配合事項后檢查，對不能主動配合檢查的患兒，待睡眠時檢查。使用GE 64排螺旋CT機(jī)，掃描時采用自動毫安秒，管電壓120 kV，掃描FOV為M掃描野。掃描范圍自胸廓入口處至膈肌下方水平。預(yù)掃描，測定主動脈根部CT值達(dá)設(shè)定閾值時間，根據(jù)測定時間使用高壓注射器團(tuán)注非離子型對比劑，兒童流率為1.0 mL/s，成人為4.0 mL/s，對比劑用量1.0～2.0 mL/kg。

1.3 圖像后處理 掃描原始數(shù)據(jù)重建為層距、層厚均為0.625 mm的薄層圖像，傳至GE ADW 4.5工作站，行容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)、多平面重組(multiple planar reconstruction, MPR)及最大密度投影(maximal intensity projection, MIP)等后處理方法，重組出符合診斷要求的圖像。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，對心臟大血管CTA與超聲心動圖檢查的診斷準(zhǔn)確率數(shù)據(jù)采用χχ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例先天性心臟病患者經(jīng)手術(shù)證實的畸形共75處，詳見表1。心內(nèi)畸形39處，CTA和超聲心動圖的診斷準(zhǔn)確率分別是82%(32例)和92%(36例)，兩種檢查方法的診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.835，P=0.310)；心臟大血管連接部及心外畸形36處，CTA和超聲心動圖的診斷準(zhǔn)確率分別是94%(34例)和75%(27例)，2種檢查方法的診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.258，P=0.046)。典型病例見圖1。

表1續(xù)

畸形類型手術(shù)證實多排螺旋CT確診漏誤診超聲確診漏誤診心臟大血管連接部及心外畸形 肺動脈狹窄109191 肺動脈起源異常11010 肺靜脈異位引流109164 動脈導(dǎo)管未閉88071 主動脈縮窄11010 永存左上腔靜脈33030 體肺側(cè)支循環(huán)11001 主動脈弓分支異常22002合計756696312

圖1 典型病例影像表現(xiàn)

注：A、B為右上肺靜脈異位引流，匯入上腔靜脈近右心房處，連接位置清晰顯示(白箭頭)；C為動脈導(dǎo)管未閉，分流兩側(cè)對比劑濃度差異不大(白箭頭)；D為動脈導(dǎo)管未閉，容積重組圖像直觀顯示病變(白箭頭)；E為房間隔缺損，缺損較小(白箭頭)；F為右肺動脈起源異常，起自升主動脈根部(白箭頭)

3 討論

3.1 先天性心臟病常用檢查方法 先天性心臟病的診斷中，常用的影像檢查方法有超聲心動圖、血管造影、核磁共振及CT血管成像等檢查。血管造影屬有創(chuàng)檢查，費用高昂，雖然對絕大多數(shù)的心臟血管畸形顯示較佳，但不宜作為首選的檢查方法。超聲心動圖檢查價格低廉且操作方便，可以作為先天性心臟病首選的檢查方法，但操作時受氣體及復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的影響明顯，對心臟大血管連接部及心外畸形的觀察受到限制[1-3]。核磁共振檢查屬無創(chuàng)檢查，對心肌病變的顯示有優(yōu)勢[4-5]，但是掃描速度慢，且對心臟大血管連接部及心外畸形的觀察受氣體影響較明顯，在先天性心臟病的診斷中價值有一定的限度。隨著技術(shù)的進(jìn)步，尤其是64排及以上機(jī)器的使用，CT血管成像成為診斷先天性心臟病的有效方法。本研究通過37例先天性心臟病患者CTA檢查，并將結(jié)果與超聲心動圖及手術(shù)結(jié)果對照，發(fā)現(xiàn)CTA檢查在心臟大血管連接部及心外畸形的顯示中有自己的優(yōu)勢。圖A、B為右上肺靜脈異位引流患者，CT能夠清晰顯示病變，超聲檢查時漏診。

3.2 先天性心臟病CT診斷中常用顯示技術(shù) 薄層軸位圖像是基礎(chǔ)的且最真實的圖像，病變基本可以在圖像上有所顯示，它是各種后處理圖像的數(shù)據(jù)來源，因此，在觀察后處理圖像時，應(yīng)該結(jié)合原始的薄層軸位圖像。但是，軸位圖像是二維圖像，且僅僅從一個空間方向顯示病變，缺乏多方向觀察及直觀性，需要各種后處理技術(shù)來更好地顯示病變。MPR重組圖像可以任意平面觀察病變，在操作中，能夠以最好的角度顯示病變的情況，測量數(shù)據(jù)時，能真實的反應(yīng)出來，但是不能立體的顯示病變。MIP重組圖像可以直觀的顯示病變，特別是對于細(xì)小血管的顯示較佳，但是，選擇的層厚過大時，往往會掩蓋部分病變，不利于觀察，在層厚的選擇時需要注意。VR容積重組圖像對于病變的顯示最直觀，能夠任意旋轉(zhuǎn)及切割圖像，以最佳的角度顯示病變，對于心臟，特別是血管的觀察較佳，圖B、D、F直觀地顯示病變。但是，對于低于閾值的病變不能顯示，因此，部分病變無法在VR重組圖像中觀察。VR重組圖像可能會出現(xiàn)假像也是一個診斷中需要注意的問題。因此，在先天性心臟病的CT診斷中，需要聯(lián)合多種顯示方法，得到準(zhǔn)確的診斷[6-8]。

3.3 先天性心臟病診斷中需要注意的問題 CT有時可對心臟及血管的分流方向作出評估，主要通過分流兩側(cè)心腔或血管內(nèi)對比劑濃度存在差異，對比劑在缺損處及周圍的分布來判斷分流的方向。但是，掃描時間、患者心率、缺損處的大小及壓力差的大小等多種因素都對準(zhǔn)確評估造成影響[9-10]。圖C為動脈導(dǎo)管未閉患者，分流兩側(cè)的對比劑濃度差異較小，CT檢查無法判斷分流的方向，圖E為房間隔缺損患者，缺損直徑4 mm，分流量較小，CT檢查漏診。因此，在評估時，仍需要結(jié)合超聲心動檢查，尤其是心內(nèi)畸形患者。CT檢查中，盡可能降低輻射劑量也是應(yīng)該加以注意的問題，通過改進(jìn)重建算法、使用新技術(shù)及新方法來降低輻射劑量[11-14]，更好地保護(hù)患者，尤其是幼兒。

總之，多排螺旋CT掃描速度快，觀察病變?nèi)妫绕鋵π呐K大血管連接部及心外畸形的顯示較超聲檢查更有優(yōu)勢，在先天性心臟病檢查中有重要價值。