經(jīng) 俊 方存貴 萬(wàn)宗明 張 蓓 卜先龍 匡 勇 李元海

胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)常規(guī)應(yīng)用雙腔支氣管導(dǎo)管(double- lumen bronchial tube，DLT)隔離雙肺實(shí)現(xiàn)單肺通氣，具有方便外科手術(shù)操作、避免患側(cè)分泌物流入健側(cè)、減少縱膈擺動(dòng)對(duì)循環(huán)的干擾等優(yōu)點(diǎn)。但DLT定位不準(zhǔn)可能會(huì)引起壓力性肺損傷、低氧血癥、高碳酸血癥、術(shù)后肺不張等并發(fā)癥，增加了患者圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何快速準(zhǔn)確的定位DLT，成為胸科手術(shù)麻醉時(shí)急需解決的問題之一?？梢旸LT是通過導(dǎo)管壁內(nèi)置LED攝像頭，全程視頻監(jiān)測(cè)，可明顯縮短插管定位用時(shí)，提高插管一次到位的成功率，但其在國(guó)內(nèi)臨床上應(yīng)用較少。本研究擬通過觀察可視DLT在胸腔鏡手術(shù)中氣道管理的應(yīng)用效果，評(píng)價(jià)其安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月至2017年10月在馬鞍山市人民醫(yī)院行擇期胸腔鏡肺葉切除術(shù)且需要放置F35或F37左DLT的患者60例，年齡28～78歲，體質(zhì)量45～88 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)[1]I～Ⅲ級(jí)，改良Mallampati分級(jí)(modified mallampati test,MMT)[2]1～3級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)中早期肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；術(shù)前未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且未進(jìn)行放療或化療者；手術(shù)方式為肺段切除、肺葉切除或者楔形切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管食管瘺者、氣管發(fā)育異常者、左全肺切除術(shù)者以及主氣道狹窄或腫瘤者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(普通左側(cè) DLT)和試驗(yàn)組(可視左側(cè)DLT)，每組各30例。本研究經(jīng)馬鞍山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前患者常規(guī)禁食禁飲。入室后監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry，SPO2)、無(wú)創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)、心率(heart rate，HR)、心電圖(electrocardiograph，ECG)，開通外周靜脈，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(arterial blood pressure，ABP)。DLT型號(hào)的選擇根據(jù)CT測(cè)量胸骨角平面氣管內(nèi)徑值而定。面罩驅(qū)氮給氧5 min，依次靜脈注射地塞米松5 mg、格拉司瓊3 mg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。待肌松完善后由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師完成所有患者的氣管插管。對(duì)照組選用普通左DLT，插管完成后采用聽診法確定兩肺隔離良好；試驗(yàn)組選用左側(cè)可視DLT(廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司)，在導(dǎo)管壁內(nèi)置的攝像頭引導(dǎo)下完成支氣管插管。記錄兩組患者插管定位用時(shí)，觀察并記錄插管后血流動(dòng)力學(xué)變化，并以纖維支氣管鏡檢查，計(jì)算插管一次到位成功率。左DLT正確到位標(biāo)準(zhǔn)[4]如下：纖支鏡從右側(cè)支氣管導(dǎo)管腔進(jìn)入后可見隆突和右主支氣管開口，導(dǎo)管末端藍(lán)色小套囊全部位于左主支氣管內(nèi)，與隆突平齊；之后從左側(cè)支氣管腔進(jìn)入后，可見左上、下葉支氣管開口。氣管插管后接麻醉機(jī)予間歇正壓通氣(interval positive pressure ventilation，IPPV)，潮氣量(tidal volume，VT)8 mL/kg，呼吸頻率每分鐘10～12次，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal CO2partial pressure，PETCO2)4.66～6.0 kPa；手術(shù)開始時(shí)予單肺通氣，VT 6 mL/kg，呼吸頻率每分鐘12～14次，當(dāng)SpO2低于90%時(shí)，立即予雙肺通氣，同時(shí)觀察并調(diào)整支氣管導(dǎo)管位置，予呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)3～5 cmH2O，待SPO2穩(wěn)定后再行單肺通氣。麻醉維持：術(shù)中吸入七氟烷，每分鐘泵注瑞芬太尼0.20～0.25 μg/kg、泵注丙泊酚50～75 μg/kg，根據(jù)手術(shù)應(yīng)激情況和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)分次追加芬太尼1 μg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg。術(shù)畢送入麻醉后恢復(fù)室，待患者意識(shí)清醒、自主呼吸恢復(fù)后，拔除氣管導(dǎo)管，觀察20 min后無(wú)特殊，送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo) ①兩組患者插管定位用時(shí)(DLT越過聲門至導(dǎo)管定位滿意所需時(shí)間)。②插管一次到位成功率。③術(shù)中使用纖維支氣管鏡定位次數(shù)。

1.3.2 次要觀察指標(biāo) ①兩組患者麻醉誘導(dǎo)前5分鐘(T0)、靜脈誘導(dǎo)后即刻(T1)、插管完成后即刻(T2)及插管完成后5分鐘(T3)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、HR。②氣管隆突和支氣管損傷情況。損傷程度分級(jí)，輕度：少許黏膜散在充血紅腫；中度：黏膜明顯充血紅腫，或伴少許滲血；重度：氣道黏膜明顯滲血，或伴有活動(dòng)性出血。③術(shù)后咽痛、聲嘶、咳嗽等情況。咽痛分級(jí)，輕度：咽喉部輕微痛，有異物感；中度：吞咽時(shí)自覺明顯加重；重度：持續(xù)性疼痛伴吞咽困難。聲嘶分級(jí)，輕度：音調(diào)低沉；中度：聲音沙??；重度：失聲。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)、ASA分級(jí)及MMT分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 主要觀察指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)側(cè)肺葉均完全萎陷。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組插管定位用時(shí)明顯縮短、插管一次到位成功率高、術(shù)中使用纖維支氣管鏡定位次數(shù)少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者主要觀察指標(biāo)比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)變化比較 T0、T1的MAP及HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組患者T2及T3的MAP及HR均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

2.4 氣道損傷情況比較 插管定位后通過纖維支氣管鏡檢查管隆突及支氣管黏膜損傷，試驗(yàn)組有1例輕度損傷，對(duì)照組有2例中度損傷和3例輕度損傷，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 術(shù)后咽痛、聲嘶、咳嗽等情況比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后聲嘶發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而試驗(yàn)組患者術(shù)后咽痛、咳嗽等發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較

注：T0為麻醉誘導(dǎo)前5分鐘，T1為靜脈誘導(dǎo)后即刻，T2為插管完成后即刻，T3為插管完成后5分鐘

表4 兩組患者術(shù)后咽痛、聲嘶、咳嗽等情況比較 [例(%)]

3 討論

胸腔鏡手術(shù)要求非通氣側(cè)肺完全萎陷才能有操作空間，如果對(duì)位不佳，不僅影響手術(shù)操作，還會(huì)引起低氧血癥、高碳酸血癥、術(shù)后肺不張。聽診法是臨床上最常用的雙腔支氣管插管定位法，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便，但準(zhǔn)確率與麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的氣管解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。雙腔支氣管插管的其他定位方法，如吸痰管通暢法[5]、非通氣側(cè)流量-容量環(huán)監(jiān)測(cè)法[6]、超聲輔助定位法[7]、呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)法[8]等，其定位成功率皆有限。通過纖維支氣管鏡檢查判斷DLT位置是最準(zhǔn)確、最直觀的方法，但其價(jià)格昂貴，易損壞，維護(hù)成本較高?？梢旸LT是在導(dǎo)管管壁內(nèi)嵌入2 mm視頻成像裝置，分辨率和圖像靈敏度都非常高的新型雙腔支氣管導(dǎo)管，視頻成像聚焦于隆突，可用以確認(rèn)支氣管藍(lán)色小套囊位置。

Truszewski等[9]在一項(xiàng)隨機(jī)交叉的尸體研究中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否伴隨持續(xù)胸外按壓的情況下，可視DLT與普通DLT相比，插管定位的時(shí)間明顯縮短，插管的成功率更高。本研究結(jié)果顯示，在擇期行胸腔鏡手術(shù)的患者常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，與普通DLT相比，可視DLT插管定位時(shí)間明顯縮短，插管一次到位的成功率明顯提高，與Truszewski等[9]研究結(jié)果一致。此外，Heir等[10]回顧性分析了29例術(shù)中應(yīng)用可視DLT的胸外科手術(shù)患者臨床資料，其中27例患者插管一次成功，術(shù)中未使用纖維支氣管鏡調(diào)整導(dǎo)管的位置，僅2例患者因?yàn)闅夤芫薮竽[瘤壓迫導(dǎo)致左主支氣管開口變異，使用了纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。Rapchuk等[11]也是回顧性分析了72例術(shù)中應(yīng)用可視DLT的擇期胸外科手術(shù)患者，85%的患者術(shù)中未使用纖維支氣管鏡，僅15%的患者在體位變動(dòng)后通過纖維支氣管鏡重新定位。本研究中，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組術(shù)中應(yīng)用纖維支氣管鏡的次數(shù)更少；同時(shí)因?yàn)闇p少了反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置而造成的氣管隆突及支氣管黏膜損傷及導(dǎo)管對(duì)咽喉部神經(jīng)、聲帶及氣管隆突的刺激，試驗(yàn)組血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)更加穩(wěn)定。另胸科手術(shù)后患者聲音嘶啞發(fā)生率為10%～50%，咽痛發(fā)生率為14%～90%，與患者的易感性和麻醉醫(yī)師的操作手法密切相關(guān)[12]。本研究中所有患者的氣管插管均由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師完成，試驗(yàn)組患者術(shù)后咽痛、聲嘶、咳嗽的發(fā)生率明顯降低，也更加明確了可視DLT 在胸腔鏡手術(shù)中氣道管理的優(yōu)勢(shì)。與此同時(shí)，筆者也發(fā)現(xiàn)可視DLT的缺點(diǎn)：1例有強(qiáng)直性脊柱炎的患者，頸椎活動(dòng)度受限，可視DLT因嵌入攝像頭，導(dǎo)管硬度增加，可塑性下降，難以通過聲門；另1例患者，因體型瘦小且氣道狹窄，僅F33的DLT 才能勉強(qiáng)通過聲門，而可視DLT最小型號(hào)為F35，需要進(jìn)一步完善可視DLT的型號(hào)。

綜上所述，與普通DLT相比，可視DLT在胸腔鏡手術(shù)中氣道管理中定位更加快速、精準(zhǔn)，減少了纖維支氣管鏡的應(yīng)用次數(shù)，對(duì)隆突和支氣管黏膜損傷有所減輕，術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，也降低了術(shù)后咽痛、咳嗽等并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。