孫秀全 李小倩 楊立斌 張 宏 李彥芳

冠狀動脈分叉病變是指冠狀動脈狹窄鄰近或累及重要分支開口，狹窄程度>50%的血管病變，發(fā)病率10%～30%[1-3]，病變部位產(chǎn)生的血液渦流和剪切力易致動脈粥樣硬化[4]。分支血管有明顯的功能價值，具有不可忽視的治療意義[5]，如何保證分支血管安全成為重中之重[6-9]。目前，因分叉病變類型不同，仍缺乏一個成熟、公認(rèn)的策略來治療冠狀動脈分叉病變[10]，臨床治療多以植入單個或雙支架、單純后擴(kuò)張或?qū)ξ乔蚰覕U(kuò)張技術(shù)為主[11]。行單支架治療分叉病變時，邊支閉塞高發(fā)已成為不可避免的棘手問題；雙支架技術(shù)并沒有比單支架術(shù)更好的臨床療效，且存在造影劑用量更大、手術(shù)時間更長、心肌梗死發(fā)生率更高等問題[12]。本研究旨在觀察拘禁球囊技術(shù)治療冠狀動脈分叉病變對分支開口保護(hù)的優(yōu)劣，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2016年5月在冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院經(jīng)冠脈造影證實為冠心病真性分叉病變且分支血管內(nèi)徑<2.0 mm的患者81例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為拘禁球囊技術(shù)組(41例)和雙導(dǎo)絲技術(shù)組(40例)。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前定量冠脈造影(quantitative coronary angiography，QCA)等方面的基線資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1、2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)前QCA比較

注：QCA為定量冠脈造影

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①心絞痛癥狀為主，且經(jīng)冠狀動脈造影證實為冠心病真性分叉病者；②病變主支血管直徑>2.5 mm，分支血管直徑<2.0 mm，預(yù)期植入支架后分支開口病變加重或急性閉塞，但術(shù)前分支血流分級(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)為3級者；③分叉夾角為30°～70°者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>75歲；②嚴(yán)重鈣化病變者；③左主干病變者；④急性心肌梗死或有陳舊性心肌梗死病史者；⑤合并心功能不全，心臟射血分?jǐn)?shù)(ejection fractions，EF)<55%者；⑥患有無法耐受長期雙聯(lián)抗血小板治療的相關(guān)疾病者；⑦存在惡性腫瘤等疾病，預(yù)期壽命<1年者。

1.3 研究方法 藥物治療：兩組患者均常規(guī)服用阿司匹林腸溶片(100 mg，每天1次)+氯吡格雷(75 mg，每天1次)，其他對癥治療藥物包括硝酸酯類、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等；根據(jù)患者個人情況，術(shù)前1天給予不同負(fù)荷劑量氯吡格雷，最大劑量600 mg；術(shù)中應(yīng)用肝素100 U/kg；術(shù)后繼續(xù)常規(guī)藥物治療，氯吡格雷至少服用1年。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)：兩組患者均選用Partner雷帕霉素洗脫支架(樂普公司)，常規(guī)經(jīng)橈動脈入路(選用6 F穿刺鞘管)進(jìn)行冠脈造影及支架植入，若橈動脈入路失敗，則采取股動脈入路(選用7 F穿刺鞘管)。拘禁球囊技術(shù)治療組：于主支及邊支分別送入指引導(dǎo)絲，邊支置入1.25 mm或1.5 mm球囊，待主支病變球囊擴(kuò)張后，再擴(kuò)張邊支球囊，隨后撤出主支球囊，保留邊支球囊，然后將選擇好型號的主支支架送至主支病變處。通過造影提示，將邊支球囊預(yù)置在邊支開口處并突入主支內(nèi)，主支支架球囊與邊支球囊同時擴(kuò)張后，撤出邊支球囊。造影后，若顯示邊支無受累或受累較輕，且分支血流TIMI 2～3級，則不進(jìn)行處理；若顯示邊支受累嚴(yán)重，甚至邊支閉塞，分支開口狹窄程度>70%，TIMI血流0～1級，則采取導(dǎo)絲經(jīng)網(wǎng)眼進(jìn)入邊支，并完成對吻擴(kuò)張。雙導(dǎo)絲技術(shù)治療組：常規(guī)送入雙導(dǎo)絲，完成主支單支架術(shù)式，后續(xù)處理同拘禁球囊技術(shù)組。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療參數(shù)比較 兩組患者最終分支TIMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；邊支閉塞率、PCI操作時間、曝光時間、對比劑用量、支架釋放即刻分支TIMI、手術(shù)費用等方面，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療參數(shù)比較

注：PCI為經(jīng)皮冠狀動脈介入

2.2 兩組術(shù)后隨訪情況比較 術(shù)后1年隨訪，拘禁球囊技術(shù)組發(fā)生靶病變血運重建(target lesion revascularization，TLR)1例、心絞痛1例、二次入院診治4例、支架引起心肌梗死1例，主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率17.07%；雙導(dǎo)絲技術(shù)組TLR1例、心絞痛1例、二次入院診治5例、支架引起心肌梗死2例，MACE發(fā)生率22.50%。兩組在MACE發(fā)生率和QCA的各項分析中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1年隨訪情況比較

注：MACE為主要不良心血管事件

3 討論

一直以來，冠狀動脈分叉病變都是PCI的難題，術(shù)中，因分支急性閉塞或瀕臨閉塞產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險高，術(shù)后分支再狹窄率較高，導(dǎo)致MACE和TLR率升高[13-14]。根據(jù)冠狀動脈造影顯示的斑塊具體部位，臨床分為Duke分型、Safian分型及陳氏分型等類型。分叉病變作為PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓的獨立危險因素，至今遠(yuǎn)期安全性仍未完全解決。近年來，隨著藥物洗脫支架(dug eluting stents，DES)的應(yīng)用，PCI的再狹窄率大幅度降低[15]，但病理學(xué)提示，動脈分叉部位是粥樣硬化斑塊、血栓和炎癥的易發(fā)部位，運用雙DES技術(shù)時，支架金屬絲、多聚物涂層對局部的刺激也導(dǎo)致過敏和炎癥發(fā)生率增加，藥物抑制內(nèi)皮化過程明顯[16]，促使該部位血栓的再發(fā)率升高。其中，引起再狹窄的原因主要有以下幾點：①在分叉病變中，血管開口處的支架貼壁欠佳，造成開口無法完全覆蓋；②分支血管的斑塊因手術(shù)造成移位，導(dǎo)致血管閉塞或嚴(yán)重狹窄；③金屬在冠脈分叉部分出現(xiàn)重疊，造成內(nèi)皮覆蓋緩慢，引發(fā)晚期血栓。早期臨床醫(yī)生嘗試采用雙DES技術(shù)治療分叉病變，發(fā)現(xiàn)9個月支架內(nèi)血栓的發(fā)生率達(dá)到3.5%左右。經(jīng)過長期的臨床觀察，學(xué)者們逐漸認(rèn)識到DES技術(shù)并不完美，需要在治療冠狀動脈分叉病變時加強對分支的保護(hù)[17]。

目前，冠狀動脈分叉病變中分支開口的重要性已得到充分的認(rèn)識，但針對分叉病變?nèi)绾芜x擇最佳治療策略卻成為冠心病PCI治療領(lǐng)域新的爭論點[18]。目前，一線的的處理策略主要有2個：①只放置主支支架，邊支采用球囊擴(kuò)張或?qū)Ыz保護(hù)的單支架技術(shù)(防止斑塊移向側(cè)支，如采用主、側(cè)支血管的兩個球囊同時擴(kuò)張的雙球囊對吻技術(shù))；②在病變主支和側(cè)支都植入支架的雙支架技術(shù)(如T-支架、crush技術(shù)、裙褲技術(shù)、支架對吻技術(shù)、V支架、Y支架等)，以提高支架的貼壁效果。此外，臨床還有專用的分支支架及旋磨技術(shù)。雖然，可選擇的PCI技術(shù)多種多樣，但并不能說明哪種技術(shù)最佳，且與簡單技術(shù)比較，復(fù)雜PCI技術(shù)延長了曝光時間、增加了術(shù)中耗材和手術(shù)費用、增加了并發(fā)癥發(fā)生率[19-20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，拘禁球囊技術(shù)較傳統(tǒng)雙導(dǎo)絲技術(shù)對邊支有更好的保護(hù)作用和更低的邊支閉塞率，降低了心肌梗死及心源性猝死的發(fā)生率，但在實際操作中發(fā)現(xiàn)，在FKB比率、PCI施術(shù)時間、曝光時間、對比劑用量、手術(shù)費用等方面，拘禁球囊技術(shù)組優(yōu)于雙導(dǎo)絲技術(shù)組，尤其是邊支閉塞Rewire導(dǎo)絲患者，Rewire導(dǎo)絲延長了手術(shù)時間及曝光時間，增加了手術(shù)的難度及風(fēng)險。Depta等[21]研究也證實使用拘禁球囊技術(shù)的患者較未使用此技術(shù)的患者有著更低的靶病變血運重建率、病死率、心肌梗死率和邊支丟失率等。但目前，由于國內(nèi)使用此技術(shù)的經(jīng)驗比較欠缺，在術(shù)中操作時還存在以下2個問題：①主支支架釋放后會導(dǎo)致邊支球囊的嵌頓而不能退出，因此，在操作時，邊支球囊的位置要超出主支支架的近端。②邊支球囊的回撤是否會造成已釋放主支支架的變形或斷裂。本研究雖未出現(xiàn)以上問題，但由于血管具有良好的彈性，球囊的擴(kuò)張可為球囊的再次回收創(chuàng)造一定空間，故仍需要更大樣本研究來驗證本研究的結(jié)果。

綜上，拘禁球囊技術(shù)治療冠狀動脈分叉病變具有操作簡單、手術(shù)安全、邊支血管再狹窄率低和MACE發(fā)生率低等優(yōu)點。相信隨著時間的推移，拘禁球囊技術(shù)對冠狀動脈病變的分支保護(hù)作用會日益得到社會的認(rèn)可，也殷切地盼望冠狀動脈分叉病變這一醫(yī)學(xué)難題能夠早日被新技術(shù)和新策略所攻克！