潘升權(quán) 殷世武 龍海燈 李 靖 徐 瑞

急性動脈栓塞是一種預(yù)后差且易威脅生命的血管性急癥，得不到及時(shí)診斷和治療可能導(dǎo)致缺血部位壞死。Angiojet血栓清除導(dǎo)管是一種機(jī)械性血栓清除系統(tǒng)，能夠較徹底地清除急性血栓。合肥市第二人民醫(yī)院介入血管科自2015年開展Angiojet血栓清除導(dǎo)管取栓，并聯(lián)合溶栓導(dǎo)管置管溶栓，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2017年5月合肥市第二人民醫(yī)院介入血管科收治急性動脈栓塞患者27例，男性12例，女性15例；年齡47～86歲，平均(71.4±12.9)歲；發(fā)病時(shí)間3 h～20 d；下肢動脈栓塞19例，上肢動脈栓塞2例，腸系膜動脈栓塞3例，腎動脈栓塞3例。27例患者中，合并房顫患者21例，血栓閉塞性脈管炎1例，風(fēng)濕性心臟病合并二尖瓣狹窄1例，動脈粥樣硬化伴斑塊形成16例。所有患者均有不同程度的器官或組織缺血癥狀。其中，1例患者因右側(cè)腹痛曾在外院誤診為闌尾炎并行闌尾切除手術(shù)，術(shù)后右側(cè)腹痛癥狀未緩解，并逐漸出現(xiàn)左側(cè)腹痛，行腹部增強(qiáng)CT確診為雙側(cè)腎動脈栓塞，以左側(cè)腎動脈栓塞較重。

1.2 治療方法 所有患者經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明確診斷為相應(yīng)部位的動脈栓塞。做好術(shù)前醫(yī)患溝通后，采用Angiojet血栓清除導(dǎo)管中的Solent Omni血栓抽吸導(dǎo)管，對血管直徑≥3 mm的相應(yīng)閉塞段血管進(jìn)行抽吸，抽吸方向?yàn)轫樠鞣较?，自血栓起始端? cm開始，抽吸速率60 mL/min，抽吸總量控制在300 mL以內(nèi)。抽吸后造影，若存在動脈狹窄，視造影情況選擇相應(yīng)的球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)。術(shù)后常規(guī)每12 h給予低分子肝素4 000 U皮下注射1次，尿激酶經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入(每天5萬U/10 kg)。同時(shí)給予擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、清除自由基等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后處理 治療過程中，每24小時(shí)復(fù)查1次造影，了解栓塞段血管通暢情況，若病變血管血流通暢，血栓溶解完全，拔除溶栓導(dǎo)管。觀察并記錄患者總?cè)芩〞r(shí)間及尿激酶使用總量，術(shù)后出血、穿刺點(diǎn)血腫、血紅蛋白尿等發(fā)生情況。術(shù)后繼續(xù)給予抗凝、抗血小板聚集、改善微循環(huán)等治療。出院后繼續(xù)給予抗血板治療，完成隨訪，觀察患者遠(yuǎn)期療效。

2 結(jié)果

24例(88.9%，24/27)患者治療后相應(yīng)栓塞部位缺血癥狀明顯改善，均達(dá)到保全臟器的目的，療效滿意。8例患者[上肢動脈栓塞(2例)、腸系膜上動脈栓塞(3例)及腎動脈栓塞(3例)]術(shù)后栓塞段血管均通暢，未出現(xiàn)相應(yīng)臟器、組織缺血壞死等。19例急性下肢動脈栓塞患者中，16例患者術(shù)后下肢動脈缺血癥狀明顯改善，效果滿意；3例預(yù)后不良，其中2例患者術(shù)后末梢動脈未顯影，最終出現(xiàn)小腿及足部壞死(1例最終截肢，1例放棄治療后自動出院)，1例患者術(shù)后順利開通閉塞段血管，但后期出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血再灌注損害，最終小腿截肢。2例患者術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿，經(jīng)水化、堿化尿液等治療后，尿常規(guī)均轉(zhuǎn)為正常。治療過程中3例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍青紫，考慮穿刺點(diǎn)滲血導(dǎo)致。無穿刺點(diǎn)血腫、假性動脈瘤等出現(xiàn)，未出現(xiàn)皮膚、口腔黏膜等出血并發(fā)癥。27例患者平均溶栓時(shí)間1.5 d，尿激酶平均用量(42.0±4.3)萬U。24例患者出院隨訪4～21個(gè)月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。典型病例見圖1、2。

圖1 急性腸系膜上動脈栓塞圖2 急性下肢動脈栓塞

注：A為術(shù)前，B為Angiojet血栓清除系統(tǒng)抽吸后即刻血供恢復(fù) 注：A為術(shù)前，B為經(jīng)Angiojet血栓清除系統(tǒng)抽吸后股淺動脈全程顯影

3 討論

急性動脈栓塞指人體各動脈因多種原因?qū)е聞用}管腔狹窄或閉塞，引起相應(yīng)組織和臟器的缺血癥狀，其主要病因?yàn)閯用}異位栓子栓塞、急性動脈內(nèi)血栓形成、動脈瘤破裂及動脈夾層等。而心臟來源的栓子導(dǎo)致的急性動脈栓塞最為常見，占80%～90%[1]。常見于風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死后心臟附壁血栓形成或房顫等，多數(shù)患者因左心瓣膜上的贅生物或左心房內(nèi)的血凝塊進(jìn)入體循環(huán)而發(fā)生栓塞，其次是主動脈粥樣硬化斑塊脫落。本研究中，有明確心臟疾病病史者22例(21例為房顫，1例為風(fēng)濕性心臟病)，均為急性發(fā)病，考慮栓子可能來源于心臟。因此，有心臟疾病、潛在栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)盡早、正規(guī)進(jìn)行抗凝治療，避免血栓脫落導(dǎo)致急性動脈栓塞的發(fā)生。

目前，急性動脈栓塞的治療方法主要有局部或全身溶栓、外科手術(shù)取栓(Forgarty導(dǎo)管)、大腔導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)等。有研究[2-3]表明，在治療急性動脈栓塞時(shí)，置管溶栓和動脈切開取栓的遠(yuǎn)期效果相當(dāng)。且Forgarty導(dǎo)管對股動脈取栓后血栓殘余率在20%～40%，且不能發(fā)現(xiàn)動脈的基礎(chǔ)性狹窄[4]。而Forgarty導(dǎo)管取栓和大腔導(dǎo)管血栓抽吸在急性下肢動脈栓塞中的應(yīng)用，術(shù)后即刻踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI)改善情況，F(xiàn)orgarty導(dǎo)管優(yōu)于大腔導(dǎo)管，但術(shù)后3天兩者的效果并無差異[5]。

近年來，隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，以經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneo us transluminal angioplasty，PTA)為代表的血管腔內(nèi)技術(shù)日益成熟，在急性動脈栓塞治療方面應(yīng)用日趨廣泛，Angiojet血栓清除導(dǎo)管是其中之一。

Angiojet血栓清除導(dǎo)管是通過導(dǎo)管末端的定向口噴射加壓生理鹽水來完成，射流通過“伯努利效應(yīng)”產(chǎn)生一個(gè)局部真空區(qū)，拖拽并浸軟血栓，生理鹽水和血栓碎屑被吸入導(dǎo)管排出腔排出體外。研究[6-8]表明，Angiojet系統(tǒng)治療急性動脈栓塞患者安全、有效，但對于殘余血栓需輔以尿激酶溶栓，初期再通率可達(dá)90%以上，并可降低出血的風(fēng)險(xiǎn)[9]。有研究[10]表明，動脈經(jīng)導(dǎo)管溶栓超過72 h，出血發(fā)生率明顯增加，提示出血并發(fā)癥與溶栓時(shí)間和溶栓藥物總劑量有關(guān)。本研究中，經(jīng)Angiojet血栓清除導(dǎo)管治療的患者，術(shù)后平均溶栓時(shí)間僅為1.5 d。27例患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，提示該法可提高動脈內(nèi)血栓清除率，縮短溶栓時(shí)間，降低溶栓藥物的劑量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。缺血再灌注損傷是動脈栓塞復(fù)通術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，本研究有1例下肢動脈栓塞患者出現(xiàn)嚴(yán)重缺血再灌注損傷，最終因小腿肌肉壞死行小腿截肢。缺血再灌注損傷不僅可導(dǎo)致再灌注組織和器官的損傷，而且可導(dǎo)致心肺等臟器的損傷[11]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對患者術(shù)后的管理，并針對缺血再灌注采取針對性的預(yù)防措施[12]。Angiojet血栓清除導(dǎo)管特有的并發(fā)癥為術(shù)后血紅蛋白尿，嚴(yán)重可致患者腎功能損害。本研究共有2例患者出現(xiàn)血紅蛋白尿，發(fā)生率7.4%(2/27)，患者術(shù)后予堿化尿液、水化等處理后均好轉(zhuǎn)。該并發(fā)癥主要和應(yīng)用Angiojet血栓清除導(dǎo)管進(jìn)行血管內(nèi)抽吸的量有關(guān)。因此，應(yīng)盡量做到在血栓內(nèi)抽吸，限定最大抽吸量。

綜上所述，Angiojet血栓清除導(dǎo)管可早期清除血栓，提高術(shù)后溶栓的效率，縮短血管再通時(shí)間，對急性動脈栓塞的治療效果良好。