曹永紅 戴 武 葉 軍 章 容 匡 蕾 汪運(yùn)生 劉 燕 張?zhí)K皖 鄒玲玲

糖尿病患者的各種慢性并發(fā)癥是其致死、致殘的重要因素，其中腦梗死是糖尿病患者最常見的大血管并發(fā)癥之一，糖尿病患者腦梗死發(fā)生的風(fēng)險為非糖尿病患者的2～4倍[1]。波動性高血糖與持續(xù)性高血糖相比，更易增加糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[2]。本研究擬通過對 2 型糖尿病合并或不合并腦梗死患者的血糖波動情況進(jìn)行觀察研究，探討血糖波動與2型糖尿病患者發(fā)生腦梗死的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2016 年1～12月在合肥市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的 2 型糖尿病患者163例，根據(jù)頭顱MRI/CT是否合并腦梗死分為兩組，即2型糖尿病合并腦梗死組71例(DCI組)和2 型糖尿病無腦梗死組92例(對照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對象診斷符合1999年WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒等；②長期應(yīng)用或入院前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；③急性胰腺炎、既往胰腺手術(shù)；④既往甲狀腺功能亢進(jìn)、血液病、惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全。

本研究告知受試者整個試驗的目的、性質(zhì)及可能存在的不良反應(yīng)，簽署知情同意書，并由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法

1.2.1 臨床指標(biāo)測定 所有受試者于入院后第2天清晨空腹(至少 8 h)測量血壓、體質(zhì)量和身高，并計算體質(zhì)指數(shù)(bodymass index，BMI)。抽血化驗空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、三酰甘油(triglycerides，TG)、總膽固醇(cholesterol total，TCH)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)，行尿白蛋白/肌酐(urinary albumin/creatinine，UACR)檢測；所有患者均行頭顱 MRI/CT、下肢動脈彩超、眼底檢查。

1.2.2 動態(tài)血糖監(jiān)測 采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system，CGMS )(中國湖州美奇公司)對所有受試者進(jìn)行連續(xù)3 d的動態(tài)血糖監(jiān)測，監(jiān)測范圍2.2～22.2 mmol/L，每天至少輸入2次指尖血糖進(jìn)行校對。

CGMS評估參數(shù)：①平均血糖水平(mean blood glucose，MBG) ，代表受試者 CGMS監(jiān)測期間每24 h內(nèi)的 288個測定值的平均值；②日內(nèi)最大血糖波動幅度 (large amplitude of glycemic excursions, LAGE)，代表24 h內(nèi)最大血糖值與最小血糖值的差值；③血糖波動系數(shù)(blood glucose fluctuation coefficient,BGFC)：RT-CGMS軟件使用統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)差的方法計算得到的血糖高低變化的波動程度和幅度；④平均空腹血糖(average fasting blood glucose,AFBG)，動態(tài)監(jiān)測血糖3 d的空腹血糖平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 DCI組患者年齡高于對照組，病程亦較對照組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DCI組UACR、收縮壓、TCH和LDL水平均高于對照組(P<0.05)；兩組間舒張壓、BMI、HDL、TG及VLDL差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 兩組患者糖尿病慢性并發(fā)癥比較 與對照組相比，DCI組患者糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率升高(31.0%比16.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；DCI組糖尿病下肢血管病變的發(fā)生率較對照組高(95.8%比81.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組患者血糖水平及波動指標(biāo)比較 DCI組患者的LAGE、BGFC均高于對照組(P均<0.05)，但兩組AFBG、MBG及HbA1c差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者血糖水平及波動指標(biāo)比較

注：LAGE為日內(nèi)最大血糖波動幅度，BGFC為血糖波動系數(shù)，AFBG為平均空腹血糖，MBG為平均血糖水平

3 討論

血糖的波動性是指個體在一定時間內(nèi)血糖波動的情況，代表血糖的穩(wěn)定性，是獨(dú)立于HbA1c和高血糖以外代表糖尿病患者血糖控制情況的重要指標(biāo)，近年來被內(nèi)分泌科醫(yī)師廣泛關(guān)注。近來越來越多的研究關(guān)注糖尿病大血管并發(fā)癥與血糖波動的關(guān)系,且已有研究[4]提示血糖波動是糖尿病大血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。波動性高血糖和慢性持續(xù)性高血糖是糖尿病患者糖代謝紊亂的2種主要表現(xiàn)形式，是導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)慢性并發(fā)癥的重要因素。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DCI組病程明顯長于對照組且年齡高于對照組，提示糖尿病患者隨年齡的增長和病程的延長，發(fā)生腦梗死的風(fēng)險相應(yīng)增加；另外，DCI組糖尿病視網(wǎng)膜病變和下肢血管病變發(fā)生率高于對照組，提示血糖波動可加速糖尿病微血管及大血管慢性并發(fā)癥的進(jìn)展，這與前期研究[5-7]結(jié)果一致。Quagliaro等[8]的研究也證實(shí)血糖波動比慢性持續(xù)性高血糖對于血管內(nèi)皮損傷更大；另外國內(nèi)還有研究[9]發(fā)現(xiàn)，血糖波動幅度在判斷術(shù)后嚴(yán)重腹腔感染患者預(yù)后中具有一定價值，提示血糖波動不僅可加速糖尿病的慢性并發(fā)癥的進(jìn)展，對糖尿病的急性并發(fā)癥如感染也有一定的影響。

研究還發(fā)現(xiàn)DCI組和對照組在大致相同高水平的HbA1c情況下，DCI組的血糖波動幅度及血糖波動系數(shù)卻高于對照組，提示波動性高血糖較持續(xù)性高血糖更易導(dǎo)致2型糖尿病患者發(fā)生腦梗死。另外早期研究[10]認(rèn)為，血糖波動幅度與 HbA1c水平的高低無關(guān)，HbA1c水平相同也可以存在不同的血糖波動，且在 HbA1c水平相近的患者中，血糖波動大的糖尿病患者其慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險更明顯，這一點(diǎn)在本研究中也得到了證實(shí)，即在相同HbA1c水平下2型糖尿病合并腦梗死組血糖波動大于對照組，提示血糖波動是2型糖尿病患者發(fā)生腦梗死的一個重要危險因素。蔣海飛等[11]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，血糖變異性與神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者的死亡密切相關(guān)，波動性高血糖可導(dǎo)致腦梗死患者缺血區(qū)域的酸中毒加重和血液黏稠度增加，從而影響其側(cè)枝循環(huán)，使腦梗死灶面積擴(kuò)大。目前，對于波動性高血糖導(dǎo)致2型糖尿病患者腦梗死的確切原因仍不十分明確。Monnier等[12]研究提示，血糖波動可能通過多種途徑激活氧化應(yīng)激，如它可能激活終末糖基化產(chǎn)物、蛋白激酶C活化、氨基己糖通路等，從而加重糖尿病患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，波動性高血糖與糖尿病患者腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，其較持續(xù)性高血糖更易導(dǎo)致2型糖尿病患者發(fā)生腦梗死。因此，對于糖尿病合并腦梗死的患者臨床內(nèi)分泌科醫(yī)師更需關(guān)注其血糖波動情況，做到精細(xì)降糖、平穩(wěn)降糖，從而延緩糖尿病患者大血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高其生活質(zhì)量。