孔 源 潘婷婷 馬小鵬 鄧福生

乳腺實(shí)性乳頭狀癌(solid papillary carcinoma, SPC)是一種罕見(jiàn)的乳腺癌，占乳腺癌比例不足1%， Maluf等[1]1995年首次提出SPC的概念，2012年WHO乳腺腫瘤分類(lèi)[2-3]將SPC定義為特殊類(lèi)型的乳頭狀癌，以致密排列、膨脹性生長(zhǎng)、富含細(xì)胞的結(jié)節(jié)為特征，并將其分為原位癌和浸潤(rùn)性癌2種類(lèi)型?，F(xiàn)回顧性分析27例SPC患者臨床病理資料，旨在增進(jìn)對(duì)SPC臨床病理特征的認(rèn)識(shí)，探討其免疫表型特點(diǎn)，深入認(rèn)識(shí)SPC的生物學(xué)行為及預(yù)后特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的病例均選自中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科甲狀腺乳腺診療中心2013年1月至2017年7月收治的乳房腫塊或者乳頭溢液患者，經(jīng)手術(shù)切除腫塊，2名病理醫(yī)生閱片診斷，符合2012年乳腺腫瘤WHO分類(lèi)[2]中SPC的形態(tài)學(xué)描述，包括伴有黏液癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等浸潤(rùn)性癌的病例，共納入27例，其中單純SPC患者12例，SPC伴有不同程度浸潤(rùn)性癌者15例。

1.2 觀察指標(biāo)及隨訪 收集所有患者的臨床病例資料,包括確診時(shí)年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、組織學(xué)分級(jí)以及腫瘤TNM分期等。所有患者隨訪資料完整，隨訪截止日期為2017年7月31日。無(wú)病生存期(disease free survival, DFS)定義為從手術(shù)之日至影像學(xué)證實(shí)腫瘤復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，或者由于任何原因?qū)е滤劳龅臅r(shí)間?？偵嫫?overall survival, OS)定義為從手術(shù)之日到因任何原因所致死亡的時(shí)間或隨訪截止。

1.3 免疫組織化學(xué)染色 將手術(shù)切除的乳房腫塊標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)連續(xù)切片(4 μm) ，先行HE 染色，然后按說(shuō)明書(shū)行免疫組化SP法染色。雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)、Ki-67、突觸素(synaptic element syn，Syn)、嗜鉻素A (chromogranin A，CgA)、神經(jīng)細(xì)胞黏連分子(neural cell adhesion protein，CD56) 染色結(jié)果取自我院病理科常規(guī)病理報(bào)告，對(duì)于病理報(bào)告中缺失染色項(xiàng)目，采用SP二步法進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色。由2位病理科醫(yī)生分別進(jìn)行染色結(jié)果判定及復(fù)核。

1.4 熒光原位雜交技術(shù)(FISH檢測(cè)) 對(duì)于免疫組化染色結(jié)果，HER-2 (++)病例進(jìn)一步進(jìn)行FISH檢測(cè)，當(dāng)HER2/CWP17比值> 2.0 或每個(gè)細(xì)胞中HER-2擴(kuò)增數(shù)目大于6定義為HER-2陽(yáng)性[4]。

2 結(jié)果

2.1 SPC臨床特征 所有患者均為女性，單純SPC組患者年齡45～68歲，中位年齡66歲，SPC伴有浸潤(rùn)組患者年齡45 ～ 68歲，中位年齡57歲，患者首診癥狀主要是無(wú)痛性乳房腫塊、乳頭溢液或者兩者同時(shí)存在。12例單純SPC組患者中8例患者(8/12，66.7%)僅表現(xiàn)為血性乳頭溢液，僅4例患者(4/12，33.3%)因可觸及的乳房腫塊就診；而15例SPC伴有浸潤(rùn)組中，所有患者均可觸及無(wú)痛性乳房腫塊，其中7例(7/15, 46.7%)同時(shí)伴有血性乳頭溢液。單純SPC組66.7%患者腫瘤直徑≤2 cm，而SPC伴浸潤(rùn)組73.3%患者腫瘤直徑>2 cm(且有4例患者腫瘤數(shù)目超過(guò)2個(gè))，兩組患者腫瘤直徑大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。單純SPC組12例患者中8例患者接受了前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中冰凍病理提示前哨淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯癌轉(zhuǎn)移，故行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，另4例患者行乳腺改良根治術(shù)。SPC伴有浸潤(rùn)組15例患者中，8例患者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，另7例行乳腺癌改良根治術(shù)，其中1例患者腫瘤大小約4.5 cm×2 cm，診斷SPC伴浸潤(rùn)性黏液癌，腋窩淋巴結(jié)9/25枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。詳見(jiàn)表1。

2.2 SPC病理特征 大體上，27例患者腫瘤呈實(shí)性，邊界較清楚，腫瘤直徑0.3～5.5 cm，質(zhì)中或韌，偶爾質(zhì)嫩脆，切面灰白、灰黃或灰褐，其中7例伴有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，8例伴有導(dǎo)管擴(kuò)張，2例伴有囊腫形成，囊內(nèi)含有暗褐色液體，其余病例無(wú)特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

鏡下：腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管軸心呈實(shí)性排列，充滿乳腺導(dǎo)管腔內(nèi)，終末乳腺導(dǎo)管小葉單位呈膨脹性生長(zhǎng)。腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈圓形、卵圓形或者短梭形，大小較一致，腫瘤細(xì)胞之間界限清楚，胞質(zhì)豐富，呈嗜酸性細(xì)顆?；虻就该?，細(xì)胞核居中或偏位，呈圓形、卵圓形、長(zhǎng)梭形或短梭形，核染色質(zhì)纖細(xì)、淡染，核仁小，位置居中，有時(shí)核仁不明顯，細(xì)胞核級(jí)別較低，輕-中度異型，核分裂象少見(jiàn)，多< 5/10 高倍視野 (high power field，HPF)。HE染色可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞黏液分泌，細(xì)胞內(nèi)外可見(jiàn)黏液，可形成黏液湖。27例患者中有15例伴有浸潤(rùn)性癌，其中4例同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌癌和黏液腺癌，5例僅出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌癌，6例為SPC伴有微浸潤(rùn)。詳見(jiàn)圖1。

免疫組化結(jié)果顯示，兩組間Ki-67表達(dá)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余如激素受體ER、PR、HER-2以及神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)如Syn、CgA和CD56表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1例單純SPC患者HER-2免疫組化表達(dá)呈2+，經(jīng)FISH檢測(cè)顯示無(wú)擴(kuò)增，1例SPC伴有浸潤(rùn)者顯示HER-2陽(yáng)性表達(dá)。單純SPC組75%患者Syn陽(yáng)性，58.3%患者CgA陽(yáng)性，SPC伴浸潤(rùn)組66.7%患者Syn陽(yáng)性，46.7%患者顯示CgA陽(yáng)性。單純SPC組75%患者Ki-67表達(dá)≤14%，而SPC伴浸潤(rùn)組僅4例患者(26.7%)Ki-67呈低表達(dá)。詳見(jiàn)圖2、表2。

表1 單純SPC與SPC伴有浸潤(rùn)性癌患者臨床資料對(duì)比[例(%)]

注：SPC為乳腺實(shí)性乳頭狀癌

2.3 治療與預(yù)后 單純SPC組12例患者中8例患者接受了前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中冰凍病理提示前哨淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯癌轉(zhuǎn)移，故行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，另4例患者行乳腺改良根治術(shù)。SPC伴有浸潤(rùn)組15例患者中，8例患者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)，另7例行乳腺癌改良根治術(shù)，其中1例患者腋窩淋巴結(jié)9/25枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。單純SPC組12例患者、SPC伴浸潤(rùn)組2例患者術(shù)后僅接受了內(nèi)分泌治療，口服他莫昔芬或者來(lái)曲唑；SPC伴浸潤(rùn)組中1例伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，至隨訪截止日期，已完成術(shù)后輔助化療及放療，目前內(nèi)分泌治療中；

表2 單純SPC和SPC伴有浸潤(rùn)性癌患者免疫組織化學(xué)染色結(jié)果比較[例(%)]

注：SPC為乳腺實(shí)性乳頭狀癌

圖1 實(shí)性乳頭狀癌HE染色結(jié)果

注：A為乳腺終末導(dǎo)管呈膨脹性擴(kuò)張，形成不規(guī)則形或卵圓形界限清楚的結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊，結(jié)節(jié)被纖維組織分隔 (×40)；B為腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管束呈柵欄狀排列形成假菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu) (×200 )；C為腫瘤細(xì)胞外可見(jiàn)局灶黏液 (×400 )

圖2 實(shí)性乳頭狀癌免疫組織化學(xué)染色結(jié)果

注：A為腫瘤細(xì)胞ER強(qiáng)表達(dá) (×200)，B為腫瘤細(xì)胞PR強(qiáng)表達(dá)(×200)，C為腫瘤細(xì)胞顯示突觸素Syn彌漫陽(yáng)性表達(dá) (×200)，D為腫瘤細(xì)胞CD56陽(yáng)性表達(dá) (×200)，E為腫瘤細(xì)胞HER-2陰性表達(dá) (×200)，F(xiàn)為腫瘤細(xì)胞Ki-67低表達(dá)(×200)

其余12例患者術(shù)后均接受了多西他賽聯(lián)合環(huán)磷酰胺化療4個(gè)療程，化療結(jié)束后均行內(nèi)分泌治療。27例患者總體生存期4.5 ～ 47.5個(gè)月，中位生存時(shí)間19.5個(gè)月，平均OS為23.9個(gè)月，至隨訪截止日期，所有患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，無(wú)腫瘤相關(guān)死亡。

3 討論

SPC是一種罕見(jiàn)的乳腺惡性腫瘤，好發(fā)于老年女性的乳腺非典型性乳頭狀病變，具有特殊的臨床和病理學(xué)特征。本組27例患者平均發(fā)病年齡為59.2歲，僅3例患者年齡小于50歲，SPC好發(fā)于老年女性，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致[5-7]。乳頭血性溢液是SPC突出的臨床表現(xiàn)，尤其是單純SPC患者，乳頭溢液常常是其首發(fā)表現(xiàn)，本組病例中16例(59.3%)患者伴有乳頭溢液，病變部位主要位于乳頭及乳暈周?chē)?，部分病例伴有乳腺?dǎo)管擴(kuò)張及囊腫形成。因此，對(duì)于伴有血性乳頭溢液，尤其是無(wú)明顯乳房腫塊的老年女性，應(yīng)想到本病的可能。本研究發(fā)現(xiàn)，單純SPC和SPC伴有浸潤(rùn)患者腫瘤大小具有顯著差異，這說(shuō)明可能伴有浸潤(rùn)者腫瘤生長(zhǎng)速度快于單純SPC患者。本組中所有患者無(wú)遠(yuǎn)處器官或骨轉(zhuǎn)移，僅1例SPC伴有浸潤(rùn)患者存在腋窩淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，說(shuō)明SPC腫瘤總體侵襲性不高。

SPC的診斷主要依賴于病理學(xué)診斷，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷SPC有一定難度，很難與其他乳頭狀病變鑒別，乳頭狀病變細(xì)胞學(xué)涂片病理常有細(xì)胞輕度不典型增生，細(xì)胞聚集或者細(xì)胞分離等特點(diǎn)，因此，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)病理不推薦用于SPC的鑒別診斷[8]。而空芯針穿刺活檢結(jié)合免疫組化分析在SPC診斷中具有重要作用，當(dāng)空芯針穿刺活檢病理結(jié)果懷疑SPC時(shí)，推薦行手術(shù)切除，以明確診斷[9]。目前，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究[6-7,10-11]證實(shí)，SPC分子分型多表現(xiàn)為L(zhǎng)uminal A型，即激素受體ER和PR強(qiáng)陽(yáng)性，HER-2陰性以及Ki-67低表達(dá)，當(dāng)伴有浸潤(rùn)性癌時(shí)，常表現(xiàn)為L(zhǎng)uminal B型。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致，單純SPC組，Luminal A型患者9例(75%)，伴有浸潤(rùn)性癌組Luminal A型患者僅4例(26.7%)，連續(xù)性變量Ki-67的截?cái)嘀?4%可以用來(lái)預(yù)測(cè)Luminal型乳腺癌患者的預(yù)后，即Luminal A型(HR陽(yáng)性，Ki-67≤14%，HER-2 陰性)較Luminal B型(HR陽(yáng)性，Ki-67 >14%，HER-2 陰性)患者具有更好的預(yù)后[12-14]。這說(shuō)明，單純SPC組較SPC伴有浸潤(rùn)癌組患者具有更好的預(yù)后，而在本研究中因是回顧性研究，伴有浸潤(rùn)性癌的SPC多為近3年收治，并且所有患者無(wú)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而無(wú)法進(jìn)行生存分析比較，這需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行深入研究。

SPC以及SPC伴有浸潤(rùn)患者常常伴有神經(jīng)內(nèi)分泌化，文獻(xiàn)[1,10]報(bào)道，使用突觸素Syn、CD56或CgA作為神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記時(shí)，50%以上的SPC均顯示伴有神經(jīng)內(nèi)分泌，并且通過(guò)電鏡可在SPC腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)到散在分布的密度較高的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。目前，仍缺乏神經(jīng)內(nèi)分泌化對(duì)于SPC患者預(yù)后影響的研究，有研究認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌化對(duì)于SPC預(yù)后無(wú)明顯意義，而部分研究認(rèn)為伴有神經(jīng)內(nèi)分泌特征可能預(yù)示著SPC患者具有更差的預(yù)后[3,10,15-16]。在本研究中，SPC組和SPC伴有浸潤(rùn)性癌患者神經(jīng)內(nèi)分泌化方面無(wú)明顯差異，因此，筆者認(rèn)為SPC并不等同于神經(jīng)內(nèi)分泌癌。神經(jīng)內(nèi)分泌與臨床預(yù)后之間關(guān)系不甚明確，并且目前缺少針對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的靶向治療，SPC中神經(jīng)內(nèi)分泌化對(duì)于患者臨床預(yù)后的影響以及治療仍需更進(jìn)一步研究。

對(duì)于不伴有浸潤(rùn)的患者，SPC總體預(yù)后較好，對(duì)于伴有浸潤(rùn)的患者，其預(yù)后主要取決于浸潤(rùn)部分的具體情況，浸潤(rùn)性癌可以導(dǎo)致腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移，包括局部腋窩淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處器官以及骨轉(zhuǎn)移。Maluf等[1]報(bào)道的腋窩淋巴結(jié)陰性的SPC伴有浸潤(rùn)性癌的患者，臨床出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，表明對(duì)于腋窩淋巴結(jié)陰性的SPC伴有浸潤(rùn)的患者可以發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，值得臨床關(guān)注。本研究中，16例患者接受前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中病理均提示前哨淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯癌轉(zhuǎn)移，另11例患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后淋巴結(jié)病理結(jié)果與目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道結(jié)果較一致，即單純SPC組患者無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且SPC伴有浸潤(rùn)性癌患者腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性率較低[5-7,10]。所有患者術(shù)后無(wú)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及腫瘤相關(guān)死亡，SPC的總體生存期較好。目前認(rèn)為SPC患者的預(yù)后與其手術(shù)方式之間的關(guān)系不甚明確，可能無(wú)顯著影響，因此，對(duì)于SPC，足夠范圍的局部手術(shù)可能就足夠[17]。目前，對(duì)于SPC的治療，各乳腺診療中心乳腺切除率差異較大(7%～88%)，可能與SPC發(fā)病率較低，對(duì)SPC腫瘤生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)不足以及可參照的臨床預(yù)后資料有限有關(guān)[17-19]。筆者認(rèn)為，對(duì)于較小的、境界清楚、缺乏乳腺浸潤(rùn)證據(jù)的以及影像學(xué)支持的腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，病理學(xué)診斷排除合并浸潤(rùn)性癌時(shí)，適當(dāng)?shù)木植繑U(kuò)大切除、前哨淋巴結(jié)活檢或者腋窩淋巴結(jié)清掃聯(lián)合術(shù)后內(nèi)分泌治療可能對(duì)于單純SPC治療就足夠，而這需要進(jìn)行大樣本量多中心的隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究來(lái)證實(shí)。關(guān)于前哨淋巴結(jié)活檢在SPC手術(shù)中的應(yīng)用是否安全有效目前依然缺乏相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)，即使腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低[20]。

綜上所述，SPC是一種特殊類(lèi)型的低級(jí)別原位癌，好發(fā)于老年女性，患者常伴有乳頭溢液病史。SPC通常表現(xiàn)為L(zhǎng)uminal A型，并且常伴有神經(jīng)內(nèi)分泌。大部分SPC患者伴有浸潤(rùn)性癌，且以神經(jīng)內(nèi)分泌及黏液腺癌為主。病理鑒別診斷較復(fù)雜，包括所有的良性以及惡性乳頭狀病變。單純SPC患者預(yù)后較好，然而，即使是伴有浸潤(rùn)性癌，腫瘤常表現(xiàn)為惰性，以及較低的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率。SPC的治療參考乳腺的手術(shù)、化療、放療以及內(nèi)分泌治療的綜合治療，由于SPC較低侵襲潛能的生物學(xué)行為、較低的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及腫瘤相關(guān)死亡發(fā)生率，因此，適當(dāng)?shù)木植恐委熉?lián)合術(shù)后內(nèi)分泌治療可能是足夠的，SPC尤其是伴有局灶浸潤(rùn)的SPC需與浸潤(rùn)性非特殊癌相鑒別，以防止過(guò)度治療的可能。