郭璇妍，盧 漫，賀凡丁，吳艷艷，陳 凱，王 磊，譚 麗，全杰榮，陳 琴(.四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 60072；2.四川省腫瘤醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 6004)

原發(fā)性凍結(jié)肩又稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎，是引起肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限的常見疾病，好發(fā)于50～60歲人群[1-2]，病理學(xué)上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊滑膜炎癥、纖維化和關(guān)節(jié)囊增厚、粘連和攣縮[3]。該病具有自限性，癥狀一般持續(xù)1～2年，但仍有約10%患者肩關(guān)節(jié)活動范圍不能完全恢復(fù)[4-5]。既往研究[6-7]采用超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇激素聯(lián)合液壓擴張療法治療凍結(jié)肩，但國內(nèi)外關(guān)于是否應(yīng)聯(lián)合使用液壓擴張關(guān)節(jié)囊仍存在爭議。本研究比較超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合關(guān)節(jié)囊擴張與單純關(guān)節(jié)腔注射這2種治療方案對凍結(jié)肩的療效，旨在為臨床治療凍結(jié)肩提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年3月—2017年6月四川省人民醫(yī)院臨床診斷為凍結(jié)肩的100例患者，隨機分為試驗組和對照組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性起病，肩部呈持續(xù)性鈍痛，夜間疼痛加重；②肩關(guān)節(jié)被動前屈、外展或外旋動作至少2組活動受限范圍大于30°[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①X線、超聲或MR檢查提示肩關(guān)節(jié)骨折、脫位、肩袖撕裂或鈣化性肌腱炎；②肩關(guān)節(jié)外傷、手術(shù)病史；③患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腫瘤、結(jié)核或糖尿病；④嚴重出、凝血功能障礙或心理疾病。對試驗組行超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合關(guān)節(jié)囊擴張治療，對對照組行超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射治療，所有患者對分組及治療方法均不知情。本研究通過四川省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。超聲實時引導(dǎo)下經(jīng)后方入路以22G穿刺針穿刺肩關(guān)節(jié)腔，使穿刺針從后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)進入肱骨頭與盂唇之間的關(guān)節(jié)腔間隙(圖1A)。穿刺成功后，試驗組先推注3 ml類固醇混合液(1 ml復(fù)方倍他米松注射液、1 ml 2%鹽酸利多卡因和1 ml生理鹽水)，然后緩慢推注20 ml生理鹽水?dāng)U張關(guān)節(jié)囊(圖1B)，直至注射器難以推動或患者訴疼痛難以忍受；對照組僅注入3 ml類固醇混合液。治療結(jié)束后，囑患者進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，如爬墻法、劃圈法、摸耳法等。本研究中所有介入治療操作均由同1名具有3年以上肌骨超聲介入治療經(jīng)驗的醫(yī)師完成。對所有患者進行連續(xù)治療3次，每2周1次。

1.3 療效評估 由另1名醫(yī)師以盲法分別于治療前、治療結(jié)束(連續(xù)3次注射完成)后6周和12周進行療效評估，評估內(nèi)容主要包括患者肩關(guān)節(jié)疼痛和主動活動范圍(active range of motion， AROM)。對疼痛采用視覺模擬評分法(visual analogue scale， VAS；0～10分)；AROM(0～40分)按以下標(biāo)準(zhǔn)評分：前屈及外展0～30°為0分，31°～60°為2分，61°～90°為4分，91°～120°為6分，121°～150°為8分，151°～180°為10分；內(nèi)旋，手背可達大腿外側(cè)為0分，手背可達臀部為2分，手背可達腰骶部為4分，手背可達腰部(L3水平)為6分，手背可達T12椎體水平為8分，手背可達肩胛下角水平(T7水平)為10分；外旋，手置于頭后肘部保持向前為2分，手置于頭后肘部保持向后為4分，手置于頭頂肘部保持向前為6分，手置于頭頂肘部保持向后為8分，手置于頭頂再充分向上伸直上肢為10分；總分為上述4項分數(shù)之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示，以單因素方差分析比較每組治療前、治療后6周及12周VAS和AROM評分的差異，兩兩比較采用LSD法。2組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料(性別)比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組中42例完成治療，其中2例失訪；對照組中45例完成治療，其中3例失訪。最終試驗組共納入40例患者，男19例，女21例，年齡45～70歲，平均(53.7±6.2)歲，病程(5.58±0.29)個月；對照組共納入42例，男20例，女22例，年齡48～71歲，平均(54.1±5.9)歲，病程(5.14±0.25)個月。2組間年齡(t=0.15，P=0.88)、性別(χ2=3.16，P=0.08)、病程(t=1.16，P=0.25)、治療前VAS(t=0.25，P=0.80)及治療前AROM評分(t=1.71，P=0.09)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者在治療及隨訪過程中均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。

治療前、治療后6周及治療后12周2組患者的VAS及AROM評分總體差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)。2組患者治療后6周和12周VAS低于治療前、AROM評分高于治療前(P均<0.05)；試驗組治療后12周與治療后6周VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.054)，而對照組治療后12周VAS評分較治療后6周進一步降低(P=0.002)；2組治療后12周AROM評分較治療后6周均進一步提高(P均<0.05)。治療后6周和12周，試驗組與對照組間VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而試驗組AROM評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1、2。

表1 2組患者治療前、治療后6周和12周VAS評分(±s)

表1 2組患者治療前、治療后6周和12周VAS評分(±s)

組別治療前治療后6周治療后12周F值P值 試驗組7．00±0．212．08±0．19?1．55±0．17?247．90<0．01 對照組6．93±0．202．50±0．16?1．69±0．19?#235．70<0．01 t值0．251．690．55——P值0．800．090．58——

注：*：與治療前比較，P<0.05；#：與治療后6周比較，P<0.05

表2 2組患者治療前、治療后6周和12周AROM評分(±s)

表2 2組患者治療前、治療后6周和12周AROM評分(±s)

組別治療前治療后6周治療后12周F值P值 試驗組19．00±0．3930．20±0．26?32．35±0．30?#503．60<0．01 對照組18．14±0．3229．14±0．28?31．43±0．25?#616．80<0．01 t值1．7112．7652．362——P值0．090．010．02——

注：*：與治療前比較，P<0.05；#：與治療后6周比較，P<0.05

圖1 超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合關(guān)節(jié)囊擴張治療 A.超聲引導(dǎo)穿刺針尖端(箭)進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)； B.經(jīng)穿刺針(長箭)推注生理鹽水，超聲顯示液體在關(guān)節(jié)腔內(nèi)分布，使關(guān)節(jié)囊(短箭)擴張 (H：肱骨頭；F：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的液體)

3 討論

原發(fā)性凍結(jié)肩發(fā)病機制尚不明確，目前認為主要與關(guān)節(jié)囊炎癥反應(yīng)及纖維化有關(guān)；根據(jù)其癥狀大致可分為“結(jié)冰期”、“冰凍期”和“解凍期”?！敖Y(jié)冰期”患者主要表現(xiàn)為疼痛明顯并逐漸加重，出現(xiàn)活動受限；“冰凍期”患者疼痛開始減輕，而活動受限明顯加重；“解凍期”患者肩關(guān)節(jié)活動度逐漸恢復(fù)。凍結(jié)肩的治療包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要包括運動療法、口服非甾體抗炎藥、物理治療、封閉治療、液壓擴張等；而手術(shù)治療主要有麻醉下手法松解治療、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解治療等[9]。目前對凍結(jié)肩常以物理治療和關(guān)節(jié)腔注射為主，物理治療一直被作為凍結(jié)肩的一線治療方案使用，然而研究[1]認為物理治療對于凍結(jié)肩的療效甚微。既往關(guān)節(jié)腔注射(即封閉治療)是經(jīng)體表標(biāo)志定位或痛點定位進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射，由于個體差異較大，藥物往往不能準(zhǔn)確注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，患者癥狀緩解持續(xù)時間較短。超聲檢查具有實時、無輻射、經(jīng)濟、便捷等優(yōu)勢，超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射正逐漸取代傳統(tǒng)封閉療法，其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)封閉法。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇激素主要作用是減少滑膜炎癥反應(yīng)，從而減輕關(guān)節(jié)腔疼痛和炎癥。關(guān)節(jié)囊液壓擴張最早于1965年被提出并用于治療凍結(jié)肩，是通過向肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入液體使關(guān)節(jié)囊破裂，從而增加肩關(guān)節(jié)活動范圍。但有學(xué)者[10-12]認為加壓擴張使關(guān)節(jié)囊破裂，破壞了正常組織結(jié)構(gòu)，將導(dǎo)致患者恢復(fù)過程延長，并認為向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入液體使關(guān)節(jié)囊擴張的保留擴張法療效優(yōu)于使關(guān)節(jié)囊破裂的加壓擴張法。

雖然已有大量研究[9-11]表明關(guān)節(jié)囊加壓擴張聯(lián)合使用類固醇藥物能有效治療凍結(jié)肩，然而關(guān)于生理鹽水?dāng)U張關(guān)節(jié)囊的作用仍存在爭議。國外研究[6-7]結(jié)果顯示，生理鹽水?dāng)U張關(guān)節(jié)囊并不能進一步改善關(guān)節(jié)腔注射對緩解肩關(guān)節(jié)疼痛和改善肩關(guān)節(jié)活動度的效果。Yoon等[11]研究顯示，關(guān)節(jié)腔液壓擴張聯(lián)合類固醇藥物組在治療后1個月VAS評分及前屈、外旋活動范圍改善明顯優(yōu)于單純類固醇藥物注射組，且治療后1個月、3個月肩關(guān)節(jié)功能改善均明顯優(yōu)于單純類固醇藥物注射組。成雪晴等[12-13]觀察連續(xù)3次超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射類固醇藥物聯(lián)合生理鹽水保留擴張關(guān)節(jié)囊治療凍結(jié)肩的療效，結(jié)果顯示超聲能準(zhǔn)確引導(dǎo)肩關(guān)節(jié)腔穿刺，并動態(tài)觀察藥物注射和生理鹽水?dāng)U張的過程，能有效緩解疼痛，改善睡眠，提高肩關(guān)節(jié)AROM。

本研究進一步對比了超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合關(guān)節(jié)囊擴張與單純超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射治療凍結(jié)肩的療效，發(fā)現(xiàn)治療后6周、12周，2種方法均可明顯改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛及被動活動范圍，提示2種方法均能有效治療凍結(jié)肩；2組患者在短期(6周)及中期(12周)隨訪中疼痛感均基本消失，2組間VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，提示聯(lián)合關(guān)節(jié)囊擴張不能進一步提高關(guān)節(jié)腔注射類固醇藥物減輕肩關(guān)節(jié)疼痛的效果。本研究中超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合關(guān)節(jié)囊擴張在改善肩關(guān)節(jié)AROM方面體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，試驗組患者治療后6周及12周AROM評分均明顯高于對照組，提示在改善肩關(guān)節(jié)功能方面，超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合關(guān)節(jié)囊擴張優(yōu)于單純關(guān)節(jié)腔注射法，推測可能與關(guān)節(jié)囊液壓擴張使關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連的關(guān)節(jié)囊和滑膜有效松解有關(guān)。盡管有學(xué)者[13]認為關(guān)節(jié)囊擴張稀釋了代謝產(chǎn)物和酸性致痛物質(zhì)，從而有效緩解疼痛癥狀，但本研究對比兩組治療后VAS評分，并未發(fā)現(xiàn)聯(lián)合關(guān)節(jié)囊擴張能進一步減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，分析原因，可能是關(guān)節(jié)腔注射類固醇激素在緩解疼痛方面占主要作用，掩蓋了通過稀釋致痛物質(zhì)緩解疼痛的作用。本研究的不足在于僅對比了這2種方法短、中期療效的差異，未對遠期療效進行隨訪。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合關(guān)節(jié)囊擴張和超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射法均能顯著減輕凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)疼痛，提高肩關(guān)節(jié)AROM；在改善肩關(guān)節(jié)功能方面，超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合關(guān)節(jié)囊擴張法的短、中期療效明顯優(yōu)于單純注射法，值得臨床使用推廣。