宋林泉，梁志宏

原發(fā)性肝癌（PLC）是第三大癌癥死亡原因[1]。肝葉切除術(shù)是肝癌的首選治療手段。隨著超聲刀、射頻消融刀、高頻電刀等一系列新設(shè)備在肝臟外科手術(shù)中的應(yīng)用，肝葉切除術(shù)技術(shù)取得了長足的進(jìn)步[2-4]。本研究回顧性分析了我院使用大功率高頻電刀行肝葉切除術(shù)治療肝癌患者的病例資料，與物理鉗夾聯(lián)合超聲刀行肝葉切除術(shù)比較，分析了各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月～2016年8月在我院接受肝葉切除術(shù)治療的PLC患者139例，男101例，女38例；平均年齡47.5±10.1歲。符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查診斷為肝細(xì)胞癌（HCC），Child-Pugh分級為A/B級，KPS評分≥70分，具有明確的手術(shù)切除指征[6]，無高頻電刀和超聲刀使用禁忌證，無嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。根據(jù)肝臟切除方式的不同，分為觀察組72例和對照組67例，在手術(shù)時(shí)分別采用大功率高頻電刀或物理鉗夾聯(lián)合超聲刀切除，兩組患者性別、年齡、肝功能水平、腫瘤大小、解剖位置等方面無明顯差異（P＜0.05，表1），資料具有可比性。

表 1 兩組一般資料（%，±s）比較

表 1 兩組一般資料（%，±s）比較

觀察組（n=72） 對照組（n=67） P值年齡（歲） 46.8±9.7 48.1±11.2 0.431性別(男/女) 59/13 51/16 0.084 HBV 感染 55（76.4） 49（73.1） 0.102 AFP(μg/L) 337.5±75.2 344.2±84.3 0.092 Child-PughA級/B級 61/11 55/12 0.275 TBIL(μmol/L) 18.8±2.5 19.1±3.3 0.127 ALB(g/L) 42.6±5.9 41.3±4.7 0.701 PT(s) 13.1±1.8 12.8±1.5 0.664腫瘤大?。╟m） 4.7±2.9 5.1±3.7 0.122腫瘤位置SⅣ段 11（15.3） 12（17.9） 0.385 SⅤ段 27（37.5） 28（41.8）SⅥ段 16（22.2） 13（19.4）SⅦ段 18（25.0） 14（20.9）

1.2 手術(shù)方法 使用Force2型高功率電凝刀（美國Valleylab公司）；Harmonic超聲刀（美國強(qiáng)生公司）。全身麻醉，采用反L型切口進(jìn)腹，游離肝臟，解剖第一、第二肝門和Glisson鞘，充分暴露門靜脈、肝動(dòng)脈、膽總管，選擇性放置阻斷帶，暫時(shí)阻斷出入肝臟血流。超聲定位檢查腫瘤位置，劃定切除線并確保切緣離腫瘤組織0.5cm以上。在觀察組，采用120W輸出功率電凝刀；在對照組，采用鉗夾法聯(lián)合超聲刀分離肝實(shí)質(zhì)。對1 mm以下的管道結(jié)構(gòu)不結(jié)扎，對2 mm以上的血管或膽管用鈦夾夾閉或絲線結(jié)扎，電凝止血離斷面出血點(diǎn)。經(jīng)確認(rèn)離斷面止血良好無膽漏發(fā)生，放置引流管后關(guān)腹。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、護(hù)肝、營養(yǎng)支持治療，及時(shí)處理并發(fā)癥，密切監(jiān)測生命體征，記錄每日引流量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組之間的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者肝門阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著低于對照組患者（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）比較

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

觀察組（n=72） 對照組（n=67）肝門阻斷時(shí)間（min） 11.5±4.8① 19.6±5.7手術(shù)時(shí)間（min） 161.3±41.5① 186.7±40.4出血量（ml） 317.9±68.2① 435.9±51.6拔管時(shí)間(d) 5.3±2.2 5.9±3.4住院時(shí)間(d) 7.9±2.4① 12.1±3.5

2.2 兩組術(shù)后肝功能指標(biāo)比較 術(shù)后1 w，觀察組血清轉(zhuǎn)氨酶水平顯著低于對照組（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組患者術(shù)后3d肝功能相關(guān)指標(biāo)（±s）比較

表3 兩組患者術(shù)后3d肝功能相關(guān)指標(biāo)（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

觀察組（n=72） 對照組（n=67）ALT(U/L) 237.8±85.6① 311±102.5 AST(U/L) 133.4±47.4① 186.8±55.9 TBIL(μmol/L) 21.1±9.6 19.2±8.8 ALB(g/L) 34.1±5.2 33.8±4.5 PT(s) 14.7±1.9 15.1±2.1

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后觀察組膽漏發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05，表 4）。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥（%）比較

3 討論

研究表明，肝癌切除術(shù)中出血是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生肝功能不全和各種并發(fā)癥的重要原因之一[7]。新的手術(shù)器械的出現(xiàn)使得目前肝臟手術(shù)的成功率大大提高，圍手術(shù)期輸血率也明顯降低，但目前對于高頻電刀、超聲吸引刀、超聲刀等肝切除術(shù)的常用器械選擇仍無統(tǒng)一的意見[8]。鉗夾法聯(lián)合超聲刀是肝葉切除術(shù)的常用方法，有報(bào)道超聲刀可通過凝固、切割肝組織，從而減少切肝過程中的側(cè)向熱損失，但是該方法不能清晰分離出肝內(nèi)的血管和膽管，鉗夾組織具有一定的盲目性，容易造成出血或膽漏的發(fā)生。

本研究使用120 W大功率高頻電刀切割肝組織，取得了良好的效果。由于高頻電刀在切割肝實(shí)質(zhì)過程中，在斷面會(huì)形成碳化凝固保護(hù)層，即使3 mm的靜脈或膽管也能被迅速凝閉，明顯減少了出血和膽漏的發(fā)生，即切肝的同時(shí)也是止血的過程。高頻電刀分離的肝斷面整齊、解剖結(jié)構(gòu)清晰，可明顯減少誤傷大血管和膽管。此外，對于伴有肝硬化的患者，超聲刀對小管道的凝閉效果較差，創(chuàng)面滲血嚴(yán)重，術(shù)者需要花費(fèi)時(shí)間進(jìn)行結(jié)扎止血，而使用高頻電刀可明顯加快切肝速度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)面出血。由于大功率高頻電刀的高熱效應(yīng)，可能會(huì)造成肝組織的熱損傷，本研究結(jié)果顯示觀察組血清ALT和AST水平明顯低于對照組，表明觀察組患者肝臟受損情況反而輕于對照組[9]。為了控制術(shù)中出血，采用了Pringle肝門阻斷法，長時(shí)間、多次阻斷肝門會(huì)造成肝臟的缺血再灌注損傷，嚴(yán)重影響了圍手術(shù)期肝功能的恢復(fù)。

但是需要注意的是，術(shù)前要檢查電刀連接是否正確，提高防火安全意識，術(shù)中使用高頻電刀離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)要沿著切除線保持恒定的速度，過快會(huì)導(dǎo)致止血效果較差，過慢則會(huì)使得肝組織過度損傷而碳化，遇到大的管道結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)先用電刀解剖清楚后，再予以結(jié)扎。