常曦東，黃俊，何文濤

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）自發(fā)破裂出血是肝癌嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，極易導(dǎo)致休克、肝衰竭、癌細(xì)胞種植性轉(zhuǎn)移[2]等。我國(guó)的發(fā)病率約為12%～14%[3]。急診止血治療和后續(xù)腫瘤治療是HCC破裂出血的兩個(gè)治療階段。本研究回顧性分析了我院收治的136例HCC破裂出血患者的臨床資料，以探討延長(zhǎng)患者生存期的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年2月～2014年7月我院診治的原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）破裂出血患者136例，男性84例，女性52例；年齡49～74歲，平均年齡為（63.2±10.8）歲。診斷依據(jù)：突發(fā)腹痛并逐漸加重，伴隨腹膜炎體征，部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐或休克癥狀；影像學(xué)檢查和結(jié)合腹腔穿刺結(jié)果診斷為PLC破裂出血。其中Child A級(jí)50例，Child B級(jí)37例，Child C級(jí)49例。所有患者及其家屬簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)患者一般情況較好、出血量不大、肝功能ChildA級(jí)或B級(jí)、無(wú)其他臟器功能障礙、影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶和腫瘤僅在肝臟一葉者，采取手術(shù)治療，即采用第一肝門(mén)阻斷法，對(duì)肝左葉腫瘤行規(guī)則性切除，對(duì)肝右葉腫瘤采用不規(guī)則性切除，盡可能根治性切除腫瘤組織；對(duì)出血量較大、肝功能Child C級(jí)、行肝葉切除困難、無(wú)門(mén)靜脈栓塞和無(wú)血肌酐水平升高者，行TACE治療，局部麻醉下，行經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，插入5FRH導(dǎo)管，進(jìn)入肝動(dòng)脈在DSA下造影，確定腫瘤破裂出血的部位。將導(dǎo)管插入出血血管，灌注5-氟尿嘧啶（5-FU）和奧沙利鉑，再用超液化碘化油或明膠海綿顆粒栓塞止血。

1.3 檢測(cè)與檢查 使用螺旋CT（LightSpeed VCT64 MSCT，美國(guó)GE公司）進(jìn)行肝臟掃描；使用彈槍式活檢穿刺針（16G，美國(guó)COOK公司）進(jìn)行肝穿刺活檢取樣；使用全自動(dòng)生化分析儀（ADVIA 2400，德國(guó)西門(mén)子公司）檢測(cè)血生化指標(biāo)；使用大平板造影機(jī)（Allura Xper FD20，荷蘭飛利浦公司）進(jìn)行血管造影。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier分析兩組患者生存狀況，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血成功率情況 在75例接受急診手術(shù)治療的患者中，73例（97.4%）止血成功，另2例在行肝動(dòng)脈結(jié)扎止血后再次出血，患者死亡；在61例接受TACE治療的患者中，54例（88.5%）止血成功，4例患者在行TACE后未能成功止血，死于失血性休克，3例患者術(shù)后成功止血,但死于肝功能衰竭。

2.2 兩組生存時(shí)間比較 急診肝葉切除術(shù)治療患者中位生存時(shí)間為12.9±3.2個(gè)月,而TACE組為 5.8±2.1個(gè)月（P＜0.01）；在術(shù)后1年隨訪，TACE組病死率顯著高于急診肝葉切除術(shù)組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組死亡原因 [n(%)]比較

3 討論

PLC破裂出血可能與以下因素有關(guān)：①腫瘤自身生長(zhǎng)過(guò)速，導(dǎo)致表面破裂[5]；②腫瘤生長(zhǎng)擠壓，導(dǎo)致正常肝組織表面破裂[6]；③腫瘤癌栓阻塞肝靜脈，導(dǎo)致靜脈破裂出血；④腫瘤小靜脈破裂，導(dǎo)致出血等[7]。PLC破裂出血的診斷并不困難[8]。腫瘤破裂出血通常伴隨腹痛、休克、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等臨床特征，通過(guò)詢問(wèn)病史、查體、AFP檢測(cè)、腹部增強(qiáng)CT和腹腔穿刺等可有效診斷[9，10]。近年來(lái)的研究表明，原發(fā)性肝癌破裂出血患者與未破裂出血患者有相似的生存率，在接受手術(shù)切除后，腫瘤破裂出血患者仍有較好的預(yù)后[11]。

對(duì)于PLC破裂出血的治療應(yīng)遵循先急診止血，經(jīng)評(píng)估后再確定是否接受Ⅱ期手術(shù)切除或姑息治療。在急性期，手術(shù)切除、TACE和內(nèi)科止血治療是臨床常用的止血方法。對(duì)于短期內(nèi)出血量較大、肝功能Child C級(jí)、存在合并癥和一般情況較差的患者宜采用TACE止血，以降低并發(fā)癥和病死率，而對(duì)于肝功能為Child A/B級(jí)、出血量不多、腫塊較小未轉(zhuǎn)移患者宜行肝葉切除手術(shù)治療，能獲得良好的預(yù)后，對(duì)于Child C級(jí)、門(mén)靜脈無(wú)腫瘤栓塞的患者應(yīng)進(jìn)行肝動(dòng)脈結(jié)扎或紗布填塞[12]。

多項(xiàng)研究顯示[13，14]，肝葉切除、肝動(dòng)脈結(jié)扎和紗布填塞等急診手術(shù)治療對(duì)肝癌破裂出血的止血成功率為94.4%～100%，TACE止血成功率為92.3%～100%。在本研究中，手術(shù)治療總體止血率高于TACE，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致。研究顯示，肝癌破裂出血患者在急診接受手術(shù)切除治療能獲得較良好的預(yù)后，1 a、3 a、5 a生存率分別為77.6%、51.0%和32.7%。本研究發(fā)現(xiàn)急診肝葉切除術(shù)治療患者中位生存時(shí)間為12.9±3.2個(gè)月，而TACE組為5.8±2.1個(gè)月，說(shuō)明手術(shù)切除對(duì)肝癌破裂出血患者的確有更好的預(yù)后，與文獻(xiàn)報(bào)道的未破裂出血的肝癌患者生存期類似。在術(shù)后1年隨訪，TACE組病死率顯著高于急診肝葉切除術(shù)組（P＜0.05），常見(jiàn)的死亡原因有失血性休克、肝衰竭、多器官衰竭、肝性腦病、肝腎綜合征和腹腔感染等。因此，手術(shù)切除治療肝癌破裂出血患者預(yù)后顯著優(yōu)于TACE組，一方面是手術(shù)切除組患者肝功能及身體狀況比TACE組有顯著的優(yōu)勢(shì)，另一方面手術(shù)切除治療最大限度地阻止了癌細(xì)胞種植性轉(zhuǎn)移與生長(zhǎng)。我們認(rèn)為在患者身體條件允許的情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇手術(shù)切除治療，以提高肝癌破裂出血患者生存率和生活質(zhì)量。