楊云飛

膽道系統(tǒng)疾病是指患者肝內(nèi)外輸送膽汁的通道發(fā)生疾病，其種類多而常見。膽道是機(jī)體將肝細(xì)胞分泌的膽汁輸送到腸道的唯一通路。如果膽道的某一部位出現(xiàn)了病變，即會使得患者膽汁引流不暢，對患者的身體健康造成非常嚴(yán)重的傷害。對于肝內(nèi)結(jié)石、化膿性膽管炎、腫瘤等一些膽道系統(tǒng)疾病而言，不僅治療困難，嚴(yán)重時甚至?xí){到患者的生命安全[1]。為了及時有效地對膽道系統(tǒng)疾病進(jìn)行治療，及時地做出正確的診斷具有非常重要的意義。磁共振膽胰管成像是臨床上一種利用靜態(tài)水成像原理實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)性顯示患者膽胰管系統(tǒng)的成像技術(shù)，其中單次激發(fā)快速自旋回波序列更具有無電離輻射、呼吸偽影少、掃描速度快以及膽道系統(tǒng)與周圍背景結(jié)構(gòu)對比度高等特點(diǎn)，在臨床先后天膽道疾病診斷中具有重要的作用[2]。我們采用全腹部薄層冠狀面單次激發(fā)快速自旋回波序列MRI檢查了26例肝內(nèi)外膽管疾病患兒，現(xiàn)將結(jié)果分析、報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年10月～2016年9月我院診治的膽道系統(tǒng)疾病患兒26例，其中膽道閉鎖癥8例（男性患兒2例，女性患兒6例，平均年齡為1.03±0.92歲）；膽道擴(kuò)張癥患兒14例（男性患兒8例，女性患兒6例，平均年齡為1.12±0.11歲）；膽囊結(jié)石2例，膽管結(jié)石2例，（男性患兒3例，女性患兒1例，平均年齡為1.02±0.32歲）。膽石癥的診斷根據(jù)臨床典型的腹部絞痛病史和影像學(xué)檢查診斷，其診斷方法首選B超檢查，可見膽囊內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)，隨體位改變而移動，其后有聲影即診斷為膽囊結(jié)石；膽道擴(kuò)張癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)則主要包括腹痛、黃疸、腹塊等三主征，以及肝功能異常、血清膽紅素水平升高，B超和CT檢查診斷；膽道閉鎖癥的早期診斷較為困難，其主要癥狀是持續(xù)性黃疸、陶土色糞便、濃茶樣尿和肝脾腫大。排除合并有嚴(yán)重心、腎功能不全的患兒。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒家長簽署知情同意書。

1.2 MRI檢查方法 所有患兒均禁食、禁水6 h。使用西門子MAGNETOM ESSENZA1.5 T磁共振掃描儀進(jìn)行常規(guī)全腹部掃描和全腹部薄層冠狀面單次激發(fā)快速自旋回波序列檢查。檢查前15 min，給予6.5%水合氯醛肛門灌腸[3]，使患兒處于平靜呼吸和安靜狀態(tài)。掃描參數(shù)：視野為30 cm×30 cm，層間隔 0.5 mm，TE＞500 ms，TR 5000 ms，層厚 2 mm[4]。對其中9例患兒在靜脈注射0.4 ml.kg-1釓雙胺注射液后20 min，進(jìn)行了再次掃描。由兩名影像學(xué)醫(yī)師采取雙盲法分別獨(dú)立地評估膽道系統(tǒng)成像質(zhì)量和顯示情況。觀察膽總管、膽囊管、膽囊、肝總管、肝內(nèi)二級膽管、肝內(nèi)三級及以上膽管等肝膽管解剖顯示情況。對于僅能顯示左右肝管的圖像，判定為質(zhì)量不滿意；對能夠明確顯示肝內(nèi)膽管二級分支的圖像，則判定為質(zhì)量良好；對于能夠明確顯示肝內(nèi)膽管三級分支的圖像，判定為質(zhì)量高[5]。

2 結(jié)果

26例患兒全腹部薄層冠狀面單次激發(fā)快速自旋回波序列掃描圖像均能夠達(dá)到質(zhì)量良好，均能夠明確顯示出肝內(nèi)膽管二級以上分支，并且膽胰管內(nèi)液體信號與周圍組織對比清晰、銳利，能夠滿足臨床診斷的需要。

2.1 膽道閉鎖癥 在8例患兒中，2例肝內(nèi)膽道正常，膽囊形態(tài)細(xì)小，未見肝外膽道顯影；6例肝外膽道和膽囊均未顯影（圖1a）；4例肝脾腫大，2例肝門區(qū)有三角形長T2信號影（圖1b）。

圖1 膽道閉鎖癥患兒腹部MRI表現(xiàn)

2.2 膽道擴(kuò)張癥 11例患兒出現(xiàn)膽總管梭形擴(kuò)張，1例患兒表現(xiàn)為Caroli病，2例患兒出現(xiàn)肝門區(qū)囊性包塊；4例患兒伴有膽囊增大和肝內(nèi)膽道擴(kuò)張（圖2）。

圖2 膽總管擴(kuò)張癥腹部MRI表現(xiàn)

3.3膽石癥 2例膽管結(jié)石患兒均表現(xiàn)為膽總管局部管腔信號不均勻，有短T2信號的充盈缺損；2例膽囊結(jié)石患兒可以觀察到其膽囊頸部短T2信號的充盈缺損（圖 3a、3b）。

圖3 膽管多發(fā)結(jié)石患兒腹部MRI表現(xiàn)

3.4 增強(qiáng)MRI掃描表現(xiàn) 對9例患兒進(jìn)行延遲增強(qiáng)MRI掃描，結(jié)果顯示相對于相同層面的平掃圖像而言，其所顯示出的肝臟和胰腺實(shí)質(zhì)信號都有所減低，膽道系統(tǒng)顯示得更為清晰（圖4）。

圖4 膽囊結(jié)石患兒腹部MRI表現(xiàn)

3 討論

磁共振膽胰管成像是目前臨床上較為理想的一種評估膽道的檢查方法，是一種利用T2效應(yīng)使得含有液體的膽胰管顯影的MR成像技術(shù)，主要運(yùn)用于對胰膽管合流異常、膽系結(jié)石、良惡性胰膽管梗阻性疾病、梗阻性黃疸等疾病的評估[6]。磁共振膽胰管成像具有診斷準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上評估膽道較為理想的一種MRI檢查方法。其中薄層冠狀面單次激發(fā)快速自旋回波序列具有采集時間短和運(yùn)動偽影小等優(yōu)勢，其對液體成分的顯影更加清楚、掃描速度更快[7]。在實(shí)施增強(qiáng)掃描時，對比劑通過患者的血液循環(huán)進(jìn)入其肝實(shí)質(zhì)、十二指腸壁和胰腺等，并且絕大多數(shù)對比劑均被上述組織攝取，而對比劑的順磁性效應(yīng)也使得上述組織結(jié)構(gòu)在薄層冠狀面單次激發(fā)快速自旋回波序列上的信號強(qiáng)度進(jìn)一步降低，使得患者肝內(nèi)外膽道的顯示能夠獲得良好的背景噪聲對比，最終優(yōu)化了薄層冠狀面單次激發(fā)快速自旋回波序列在膽道成像上的效果，為臨床上診斷嬰幼兒膽道疾病提供了明確的依據(jù)[8]。

本研究膽道閉鎖癥患兒肝內(nèi)膽道均能夠正常顯示，而2例患兒膽囊形態(tài)細(xì)小并且無肝外膽道顯影，6例患兒肝外膽道和膽囊都沒有顯影。4例患兒肝脾腫大，2例患兒肝門區(qū)有三角形長T2信號影。先天性膽道閉鎖癥常表現(xiàn)為肝外膽道纖維增殖性改變，是臨床上嬰幼兒時期較為常見的膽道梗阻性疾病，臨床采用薄層冠狀面單次激發(fā)快速自旋回波序列掃描圖像顯示為膽囊形態(tài)小或不顯影、肝外膽道結(jié)構(gòu)不完整或消失[9]。薄層冠狀面單次激發(fā)快速自旋回波序列的診斷優(yōu)勢在于其對正常的膽總管走行區(qū)所鄰近的解剖結(jié)果具有較高的辨識程度[10]。本組膽道擴(kuò)張癥患兒中有11例患兒出現(xiàn)膽總管梭形擴(kuò)張，有1例患兒表現(xiàn)為Caroli病，有2例患兒出現(xiàn)肝門區(qū)囊性包塊，有4例患兒出現(xiàn)有膽囊增大和肝內(nèi)膽道擴(kuò)張。膽道擴(kuò)張癥主要分為先天性膽道擴(kuò)張和繼發(fā)性膽道擴(kuò)張，采用薄層冠狀面單次激發(fā)快速自旋回波序列掃描所得到的圖像普遍表現(xiàn)為信號均勻，膽道走行區(qū)的長T2信號包塊，多數(shù)呈梭形、囊狀，邊界清楚[11]。該序列掃描對于患者的病變膽道數(shù)目和形態(tài)等均能夠顯示清晰，并且其主要優(yōu)勢在于能夠觀察患者病變近端膽道形態(tài)和走行，同時還能夠觀察患者遠(yuǎn)端膽道的形態(tài)和走行。通過對患者肝內(nèi)外膽道是否同時受累的判斷，進(jìn)而明確患者的病因和病變類型[12，13]。如果本病患者存在有膽汁胰液相互逆流時，會出現(xiàn)有胰腺炎、膽囊炎或膽管炎等表現(xiàn)，采用薄層冠狀面單次激發(fā)快速自旋回波序列所得圖像還能夠了解到患者膽囊壁、膽管壁和膽胰管合流部的情況，同時確定患者胰管是否存在異常開口等多個方面的解剖信息。

本組膽系結(jié)石患兒中膽道結(jié)石患兒3例，均表現(xiàn)為膽總管局部管腔信號不均勻，有短T2信號的充盈缺損；膽囊結(jié)石患兒1例，有膽囊頸部短T2信號的充盈缺損。膽道結(jié)石在嬰幼兒中的臨床發(fā)病率相對較低，薄層冠狀面單次激發(fā)快速自旋回波序列掃描所得的圖像主要表現(xiàn)為近端膽道常合并有不同程度的擴(kuò)張以及膽管腔內(nèi)不同形態(tài)短T2信號的充盈缺損[14，15]。該序列能夠明確患者是否存在有膽胰管合流異常和膽管炎等疾病，還能夠較為全面地了解患者的病變累及范圍和體內(nèi)的結(jié)石數(shù)目。本研究采用薄層冠狀面單次激發(fā)快速自旋回波序列掃描和核磁共振膽胰管成像對比技術(shù)，對膽道系統(tǒng)解剖細(xì)節(jié)存在較高的觀察難度，并且傳統(tǒng)的橫軸面FSE圖像上組織信號對比較差[16，17]。薄層冠狀面單次激發(fā)快速自旋回波序列還能夠利用膽道系統(tǒng)與周圍的背景組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行對比，相對于常規(guī)腹部掃描而言能夠更為細(xì)致地顯示出患者的膽道解剖結(jié)構(gòu)以及各級分支，從整體上觀察患者的病變?nèi)玻私馄涫欠窈喜⒂衅渌K器異常等多方面的信息[18，19]。

綜上所述，相對于常規(guī)腹部MRI掃描而言，全腹部薄層冠狀面單次激發(fā)快速自旋回波序列能夠更加細(xì)致地觀察患者的膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，更為全面地了解患者病變?nèi)惨约笆欠翊嬖谄渌K器異常，值得進(jìn)一步研究。