胡洪生，孫少華，沈豐，吳紅偉，張楨，付海峰

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparosopic cholecystectomy，LC）是處理膽囊良性疾病的主要治療方法，具有不留明顯瘢痕、創(chuàng)傷小以及患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。LC手術(shù)后可能出現(xiàn)膽石癥復(fù)發(fā)，在手術(shù)治療單純膽囊結(jié)石時，有時也會發(fā)生小結(jié)石掉入膽總管而遺留的情況[1，2]。由于有右上腹手術(shù)史，臨床上一般采用開腹膽道探查（common bile duct exploration，CBDE）處理膽總管殘余結(jié)石。但是，由于膽道探查創(chuàng)傷大和需要置入T管引流等，術(shù)后容易出現(xiàn)T管脫落、膽汁瘺和切口感染等常見的并發(fā)癥。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopicretrograde cholangiopancreatography，ERCP）已普遍應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療，但也存在術(shù)后出血、管道穿孔和胰腺炎等問題，且對于結(jié)石較多或單個結(jié)石體積較大者，可能需要反復(fù)行ERCP手術(shù)治療[3，4]。本文采用ERCP或CBDE術(shù)處理84例經(jīng)LC手術(shù)后膽總管殘余結(jié)石患者，比較了療效情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年2月～2016年12月我院行LC治療且術(shù)后出現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石患者84例，男36例，女48例；年齡21～70歲，平均年齡（50.82±7.29）歲。經(jīng)上腹部彩超和磁共振胰膽管成像（MR cholangiopancreatography，MRCP）檢查確認(rèn)存在膽總管結(jié)石。膽總管直徑不小于10 mm，患者肝功能Child-Pugh分級[5]為A級或者B級。排除伴膽源性胰腺炎或急性化膿性膽管炎、膽道狹窄或者存在畸形者。將患者分成兩組，38例接受CBDE治療（A組），46例接受ERCP下取石（B組）。兩組性別、年齡、病程、結(jié)石直徑和并發(fā)癥情況等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1），具有可比性。患者簽署知情同意文件。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 手術(shù)方法 在A組，采取CBDE治療，于右上腹經(jīng)腹直肌處作切口，進(jìn)腹探查，分離第一肝門粘連，顯露膽總管，用5 ml注射器穿刺，抽出膽汁，確認(rèn)膽總管后，縱行切開膽總管前壁，用膽道鏡探查，同時取出全部膽總管殘余結(jié)石，置入T管引流，并行常規(guī)腹腔引流；在B組，采取經(jīng)ERCP下取石，使用數(shù)字化胃腸機(jī)進(jìn)行輔助治療，經(jīng)口置入OLYMPUS CV-190十二指腸鏡，擺正十二指腸乳頭后，以拉式三腔弓形乳頭切開刀輔助下用導(dǎo)絲插管，插管成功后即行膽管造影，透視下確認(rèn)膽總管殘余結(jié)石存在。對膽總管結(jié)石直徑小于8 mm者，給予膽道柱狀擴(kuò)張球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭括約肌至結(jié)石相當(dāng)?shù)闹睆酱笮。褂萌∈蚰一蛘呷∈W(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石。對于直徑較大的結(jié)石，則先碎石后將其逐個取出。取石完成后，進(jìn)行膽管造影，確認(rèn)結(jié)石已取盡，沿導(dǎo)絲置入鼻膽管引流，2 d后再次經(jīng)鼻膽管造影，確認(rèn)膽管內(nèi)是否有結(jié)石殘留。當(dāng)懷疑有結(jié)石殘留時，再次行ERCP取石，并再次留置鼻膽管引流，直至確定膽總管內(nèi)無結(jié)石殘留[6]。

表1 兩組臨床基線資料（n，±s）比較

表1 兩組臨床基線資料（n，±s）比較

A組（n=38） B組（n=46） x2值/t值 P值性別 男 16 20 0.016 0.899女22 26年齡（歲） 50.4±7.2 51.7±7.3 0.817 0.416病程（年） 4.4±2.6 4.7±2.9 0.494 0.622結(jié)石直徑（cm） 0.7±0.1 0.6±0.3 1.965 0.053

1.3 觀察指標(biāo) 使用西班牙BIOSYSTEMS A-15全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)（重慶博士泰配套試劑）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用 x2檢驗(yàn)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 A組手術(shù)和取石過程均順利，B組進(jìn)鏡、插管和取石過程順利，術(shù)后常規(guī)行鼻膽管引流，其中3例（6.5%）術(shù)中操作相對困難，但完成了手術(shù)。B組術(shù)中出血量明顯小于A組（P＜0.05），且手術(shù)時間明顯短于 A組（P＜0.05，表 2）。

2.2 兩組血清GGT和ALP水平比較 兩組手術(shù)前和術(shù)后1 w血清GGT和ALP水平無顯著性差異（P＞0.05，表 3）。

2.3 兩組并發(fā)癥、取石成功率和結(jié)石再復(fù)發(fā)率比較 A組術(shù)后有4例發(fā)生膽漏，給予持續(xù)腹腔引流5～7 d和綜合治療后痊愈。4例手術(shù)切口感染，經(jīng)定期換藥，半月后愈合。1例T管脫落，給予再次手術(shù)治療后痊愈；B組發(fā)生急性胰腺炎2例，經(jīng)胃腸降壓、禁食、抑制酶活性、抑酸和綜合治療4～7 d后痊愈。2例膽漏患者經(jīng)腹腔引流聯(lián)合鼻膽管連續(xù)引流6～8 d后恢復(fù)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率、取石成功率和結(jié)石再復(fù)發(fā)率比較無顯著性差異（P＞0.05，表4）。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)(±s)比較

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)(±s)比較

與A組比，①P＜0.05

例數(shù) 手術(shù)時間（min） 出血量（ml） 術(shù)后排氣（h） 住院時間（d）A 組 38 123.3±15.8 124.2±65.8 42.6±9.1 9.3±4.3 B組 46 34.8±4.2① 3.4±1.3① 1.0±0.7① 4.9±3.5①

表3 兩組血清GGT和ALP水平（±s）比較

表3 兩組血清GGT和ALP水平（±s）比較

例數(shù) GGT（IU/L） ALP（IU/L）A組 手術(shù)前 38 492.3±50.2 283.2±30.4手術(shù)后 70.2±7.9 115.4±12.8 B組 手術(shù)前 46 494.6±51.8 280.5±29.7手術(shù)后 63.7±7.5 105.6±11.5

表4 兩組并發(fā)癥、取石成功率和結(jié)石再復(fù)發(fā)率（%）比較

3 討論

膽總管殘余結(jié)石發(fā)作的主要癥狀是腹痛，故一旦LC術(shù)后短期或者數(shù)月內(nèi)再次出現(xiàn)這種膽絞痛癥,或伴有發(fā)熱和黃疸等癥狀，必須給予重視，通過進(jìn)一步檢查明確診斷[7，8]。B超、CT和MRCP檢查均具有無創(chuàng)、簡便的顯著特點(diǎn)，但對膽總管下段,特別是對于壺腹部括約肌部位的小結(jié)石，B超檢查結(jié)果的陽性率只有 64.8%[9，10]。相關(guān)報道顯示[11，12]，LC術(shù)后B超診斷膽總管內(nèi)徑在11～12 mm范圍的殘余結(jié)石發(fā)現(xiàn)率僅有61.5%。如果膽總管內(nèi)徑超過12 mm,則發(fā)現(xiàn)率可升至73.2%。因此，檢查必須仔細(xì)，以免遺漏。由于CT檢查不受腸道積氣的影響，故可用于這類疾病的檢查。一些結(jié)石屬于X線陰性結(jié)石，同時CT掃描層相對較厚，容易導(dǎo)致CT檢查產(chǎn)生假陰性結(jié)果，必要時需予以MRCP檢查，但后者對直徑不到0.6 cm結(jié)石的敏感性也較差[13，14]。在這種情況下，需接受系統(tǒng)檢查，即使各種檢查均呈現(xiàn)陰性結(jié)果，若臨床癥狀明顯，給予保守治療無法顯著緩解癥狀，且肝功能明顯異常者，也需要采取ERCP下或者CBDE法治療取石。

在我國內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，ERCP聯(lián)合十二指腸乳頭肌切開進(jìn)行膽總管取石，能夠防止再次開腹取石手術(shù)。若結(jié)石直徑小于10 mm，則能利用乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)取石，實(shí)現(xiàn)保留乳頭括約肌的正常功能。有文獻(xiàn)指出，球囊擴(kuò)張后患者較易產(chǎn)生急性胰腺炎[15-18]。在取-碎網(wǎng)籃等各種器械輔助下，能取出更大的結(jié)石。如果大體積結(jié)石通過碎石操作后由于患者手術(shù)耐受力或手術(shù)時間等的影響，依然無法取凈結(jié)石，則可給予鼻膽管引流，等到二期再次進(jìn)行ERCP術(shù)。然而，對膽總管內(nèi)體積較大的結(jié)石，特別是膽總管出現(xiàn)囊性擴(kuò)張者，如果給予ERCP治療，具有較高的手術(shù)難度，并且對手術(shù)醫(yī)師技術(shù)方面的要求也高，醫(yī)療費(fèi)用相較CBDE更高。故若結(jié)石多發(fā)或者結(jié)石體積大，則適宜進(jìn)行CBDE治療。

有研究指出，膽管結(jié)石患者會出現(xiàn)不同程度的肝功能損傷，主要由于膽系感染或者肝細(xì)胞受損致轉(zhuǎn)氨酶溢出增多影響到肝臟的正常功能[19]。GGT和ALP均屬于肝功能常規(guī)檢查指標(biāo)，臨床發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石患者會出現(xiàn)血清GGT和ALP水平升高現(xiàn)象。本研究顯示，B組術(shù)后血清GGT和ALP水平與A組比，無顯著性差異。

本研究結(jié)果還顯示，兩組取石成功率、并發(fā)癥發(fā)生率和1年內(nèi)結(jié)石再復(fù)發(fā)率均無顯著性差異，與有關(guān)研究[20-26]結(jié)果一致，說明對LC術(shù)后膽總管殘余結(jié)石患者給予ERCP下取石或CBDE治療，療效相當(dāng)。B組2例發(fā)生膽漏，經(jīng)過引流后短期內(nèi)獲得痊愈，因而未進(jìn)一步給予造影檢查。在有些情況下，由于術(shù)中取石相對困難，需要反復(fù)多次操作，使得結(jié)石對膽管壁造成損失，引起膽囊管或膽道下端產(chǎn)生膽漏機(jī)率增高。故術(shù)中若有結(jié)石難以取出，需要耐心操作，防止產(chǎn)生損傷。本研究結(jié)果還顯示，B組術(shù)中出血量明顯少于A組，術(shù)后恢復(fù)時間快于A組，提示選擇ERCP下取石治療膽總管殘余結(jié)石患者，手術(shù)風(fēng)險小，有益于患者的早日康復(fù)。由于手術(shù)時間短，出血量少，安全性較高，術(shù)后疼痛輕，需要鎮(zhèn)痛的時間短，所用鎮(zhèn)痛藥物少，患者術(shù)后第1 d就能下床活動。ERCP創(chuàng)傷小，對患者胃腸道產(chǎn)生的刺激小，有益于腸蠕動功能的恢復(fù)，從而縮短腸管排氣時間。術(shù)后恢復(fù)快，如果無胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后第1 d就能給予低脂流食，縮短營養(yǎng)支持時間。而CBDE具有較大的創(chuàng)傷，患者面臨切口感染的風(fēng)險，影響了術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，CBDE和ERCP均能對LC術(shù)后膽總管殘余結(jié)石患者產(chǎn)生良好的療效，并發(fā)癥、1年內(nèi)結(jié)石再復(fù)發(fā)率也少，臨床醫(yī)生應(yīng)針對患者具體病情和手術(shù)條件選擇合理的、有利于患者康復(fù)的手術(shù)方式，而ERCP下取石在大多數(shù)情況下對患者術(shù)后早日康復(fù)較為有益。