秦文英，陳麗華，于國(guó)軍

本研究將椎旁阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于肝血管瘤手術(shù)患者，觀察了其鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月～2016年12月期間我院肝膽外科收治的肝血管瘤患者123例，均經(jīng)MRI和術(shù)后組織病理學(xué)檢查診斷。納入患者年齡為18～65歲、按照美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)、既往無(wú)腹部手術(shù)史、近期無(wú)嚴(yán)重疾病、無(wú)精神障礙或認(rèn)知功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并脊柱畸形或者椎旁間隙占位性病變者；②合并心、肺、腎功能異常者；③合并內(nèi)分泌和代謝性疾病者；④合并血液系統(tǒng)或感染性疾病者；⑤既往有長(zhǎng)期激素應(yīng)用史者。采用數(shù)字奇偶法將患者分為觀察組62例和對(duì)照組61例，兩組在基線資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min，給予阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1肌肉注射。常規(guī)給予吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖和脈搏氧飽和度，經(jīng)橈動(dòng)脈測(cè)量有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。在對(duì)照組，實(shí)施全身麻醉，開(kāi)放外周靜脈和頸內(nèi)靜脈通路，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20067040）0.05 mg.kg-1、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054172）20μg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992）0.2 mg.kg-1、順苯磺阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20171002）0.15 mg.kg-1。行氣管插管，接呼吸機(jī)行輔助呼吸，完成麻醉誘導(dǎo)。在麻醉誘導(dǎo)后，給予七氟烷吸入維持麻醉，控制呼出水平于1.00%～1.50%范圍內(nèi)。靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼注射液10 μg，開(kāi)始手術(shù)。術(shù)中，結(jié)合患者生命體征變化，調(diào)整丙泊酚和舒芬太尼的輸注速度。為了確保獲得良好的肌肉松弛狀態(tài)，間斷給予順苯磺阿曲庫(kù)銨2μg.kg-1靜脈推注；在觀察組，在對(duì)照組麻醉的基礎(chǔ)上增加椎旁阻滯麻醉，具體如下：在給予監(jiān)護(hù)和開(kāi)放靜脈通路后，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，在神經(jīng)刺激儀（浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司提供）引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)胸椎7、8節(jié)段椎旁間隙穿刺置管，注入0.375%羅哌卡因（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163174）15 ml，固定導(dǎo)管，協(xié)助患者恢復(fù)平臥位。20 min后，于胸骨中線位置采用針刺法測(cè)定組織麻醉范圍。當(dāng)阻滯達(dá)兩個(gè)節(jié)段以上時(shí)，認(rèn)為阻滯成功。隨后，開(kāi)始行靜脈誘導(dǎo)麻醉。術(shù)畢，重復(fù)推注一次0.375%羅哌卡因15 ml后，拔除導(dǎo)管。術(shù)后，兩組均送入ICU監(jiān)護(hù)病房，并靜脈泵入右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20090248）0.40μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）1μg·kg-1·h-1行鎮(zhèn)痛處理。

1.3 手術(shù)方法 在腹腔鏡下行肝血管瘤切除術(shù)。根據(jù)血管瘤的位置和大小，實(shí)施肝門(mén)阻斷，夾閉動(dòng)脈支，剝離血管瘤，切除，取出。

1.4 疼痛程度 測(cè)定采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（visual analoguescale,VAS）測(cè)定疼痛程度。采用10分制，即0分：無(wú)明顯疼痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：無(wú)法耐受的疼痛。

1.5 血清細(xì)胞因子檢測(cè) 采用ELISA法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor alpha,TNF-α）和可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1,sTREM-1，廣州南杰生物技術(shù)有限公司）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，先行方差齊性檢驗(yàn)，采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝血管瘤患者超聲引導(dǎo)麻醉和MRI檢查 見(jiàn)圖1～4。

2.2 兩組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分比較 術(shù)后3 h、24 h和48h時(shí)，觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），至術(shù)后72 h時(shí)，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

圖1 脊柱超聲斜軸位橫斷面掃描

圖2 超聲引導(dǎo)脊柱旁穿刺注射藥物

圖3 肝血管瘤患者M(jìn)RI平掃T2WI圖像可見(jiàn)腫瘤在T2WI呈高信號(hào)（箭頭所示）

圖4 肝血管瘤患者M(jìn)RI增強(qiáng)掃描圖像在腫瘤邊緣可見(jiàn)斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化

表1 兩組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（±s）比較

表1 兩組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（±s）比較

與對(duì)照組比，①P<0.05

例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h觀察組 62 2.5±0.6 3.6±1.1① 3.1±0.9① 2.9±0.7① 2.7±0.8對(duì)照組 61 2.4±0.7 4.5±1.5 3.8±1.2 3.5±1.0 3.0±0.9

2.3 兩組血清細(xì)胞因子水平變化比較 術(shù)前，兩組血清TNF-α和sTREM-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組血清 TNF-α 和sTREM-1水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，表 2）。

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后拔管時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間和舒芬太尼用量等均顯著短于或少于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表2 兩組血清細(xì)胞因子水平（pg/mL，±s）比較

表2 兩組血清細(xì)胞因子水平（pg/mL，±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) TNF-α（pg/ml） sTREM-1（pg/ml）觀察組 術(shù)前術(shù)后24 h 62 73.6±12.8 94.6±18.6 135.1±21.8① 215.9±29.6①99.3±18.2① 168.5±25.3①術(shù)后72 h對(duì)照組 術(shù)前72.6±13.2 95.7±18.7術(shù)后 24 h 230.5±32.1 295.4±41.6術(shù)后 72 h 183.7±22.7 241.8±27.4 61

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況（±s）比較

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

恢復(fù)進(jìn)食（d）觀察組 62 5.3±1.9① 25.5±8.6① 8.4±2.1① 1.5±0.3① 2.3±0.5①對(duì)照組 61 6.3±2.1 31.6±9.8 10.6±2.4 2.5±0.4 3.5±0.6例數(shù) 拔管（h） ICU（h） 住院日（d） 舒芬太尼用量(mg)

2.5 兩組疼痛相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較 觀察組關(guān)節(jié)僵硬、腸道反應(yīng)、切口愈合不良等疼痛相關(guān)不良事件總發(fā)生率為16.2%，明顯低于對(duì)照組的34.4%（P＜0.05）。詳見(jiàn)表 4。

表4 兩組疼痛相關(guān)不良事件發(fā)生情況[n（%）]比較

3 討論

肝血管瘤外科手術(shù)患者術(shù)后疼痛具有特殊性，主要體現(xiàn)在以下方面：①手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)中常需使用機(jī)械拉鉤牽拉腹壁，但拉鉤牽拉常引起患者術(shù)后疼痛[1-3]；②外科手術(shù)過(guò)程中常常需放置腹腔引流管，但引流管的放置極易引起患者出現(xiàn)不同程度的刺激性疼痛和固定線牽扯痛[4-7]；③部分手術(shù)涉及消化道重建，極易引發(fā)術(shù)后消化道功能紊亂，從而誘發(fā)腹部脹痛及胃腸道痙攣痛[8]。

相關(guān)研究[9-11]證實(shí)，麻醉方法的選擇可影響術(shù)后疼痛程度。故合理選取外科手術(shù)麻醉方法對(duì)預(yù)防術(shù)后疼痛尤為重要。椎旁阻滯術(shù)起源于1905年，經(jīng)過(guò)臨床的不斷改良和優(yōu)化，其具有操作簡(jiǎn)便、失敗率低等優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于外科手術(shù)不但可以促進(jìn)手術(shù)的順利完成，同時(shí)可有效預(yù)防術(shù)后疼痛[12-14]。本研究術(shù)后3 h、24 h和48 h觀察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組術(shù)后拔管時(shí)間、住ICU時(shí)間和住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯短于對(duì)照組（P<0.05），提示采取全身麻醉聯(lián)合椎旁阻滯麻醉，能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛程度，縮短術(shù)后拔管時(shí)間、住ICU時(shí)間和住院時(shí)間。在疼痛相關(guān)不良事件發(fā)生率方面，觀察組關(guān)節(jié)僵硬、腸道反應(yīng)、切口愈合不良等也明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。關(guān)節(jié)僵硬患者因疼痛受限活動(dòng)可誘發(fā)下肢動(dòng)脈血栓形成和關(guān)節(jié)炎[15，16]。腸道反應(yīng)則會(huì)增加代謝功能紊亂，增加腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。切口愈合不良則有可能增加疼痛及腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。本組研究結(jié)果提示，應(yīng)用椎旁阻滯麻醉有利于降低術(shù)后疼痛相關(guān)不良事件的發(fā)生，改善預(yù)后。

近年來(lái)，有大量研究[17，18]將椎旁阻滯術(shù)應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)其能夠顯著減輕患者術(shù)后疼痛感，減輕炎癥反應(yīng)水平，減少術(shù)后并發(fā)癥和慢性疼痛的發(fā)生率。本研究檢測(cè)了血清sTREM-1和TNF-α，其中sTREM-1是一種免疫球蛋白超家族成員的血清溶解形式，同時(shí)亦是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵介質(zhì)，可觸發(fā)并放大炎癥反應(yīng)[19]，而TNF-α屬于一種促炎因子，來(lái)自于激活的巨噬細(xì)胞，其水平的高低可直觀反映炎癥的嚴(yán)重程度[20，21]。本研究觀察組術(shù)后血清TNF-α和sTREM-1水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），提示采取椎旁阻滯麻醉術(shù)能夠有效降低術(shù)后血清炎癥因子水平。分析原因可能是圍術(shù)期手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛作為應(yīng)激反應(yīng)的重要誘發(fā)因素，在椎旁阻滯麻醉術(shù)后被良好的鎮(zhèn)痛效果降低了機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，從而有利于減輕炎癥反應(yīng)。