王慶治，謝靜

據(jù)WHO報道[1]，全球大約有20億人曾感染過HBV，其中大約有3.5億人為慢性感染者。慢性HBV感染是目前臨床發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)致我國肝硬化及肝癌的主要原因[2]。隨著肝臟疾病的進(jìn)展，最終可發(fā)展為肝硬化和肝癌，而肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞大量受損，組織再生能力減弱，最終導(dǎo)致肝功能失代償，繼而發(fā)生肝功能衰竭[3-5]。相關(guān)文獻(xiàn)[6]報道，每年大約有100萬人因HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化或肝癌而死亡?？梢娨倚透窝紫嚓P(guān)疾病已經(jīng)給家庭乃至整個社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-9]。鑒于此，本文特調(diào)查了我院2013～2015年乙型肝炎肝硬化患者住院費(fèi)用，分析與住院花費(fèi)相關(guān)的因素，以便做好防范對策，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2013～2015年我院收住的乙型肝炎肝硬化患者406例，男237例，女169例；年齡在32～70歲，平均年齡（51.03±6.03）歲。經(jīng)臨床資料和影像學(xué)檢查診斷，血清HbsAg和HBV DNA陽性，ALT水平持續(xù)性或反復(fù)性升高。其中Child A級183例，B級124例，C級99例。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時間不足一周、合并藥物性、酒精性或自身免疫性肝臟疾病、合并丙型肝炎、艾滋病、伴有嚴(yán)重的精神疾病或智力發(fā)育障礙無法自主配合完成調(diào)查者?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 包括患者性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保障類型、二次治療和并發(fā)癥發(fā)生情況等。經(jīng)濟(jì)狀況分為[10]：家庭月均收入＜4000元者即為差；4001～9000元為一般；＞9000元為優(yōu)裕。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料以n(%)描述，采用卡方檢驗，以組間存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乙型肝炎肝硬化患者基本資料及住院費(fèi)用情況 2013～2015年住院的乙型肝炎肝硬化患者基本資料見表1，住院費(fèi)用情況見表2。2013～2015年住院費(fèi)用中藥物費(fèi)用所占比例最高，分別為45.7%、46.3%和47.0%，其次為化驗費(fèi)，分別為26.4%、26.4%和27.0%。

表1 乙型肝炎肝硬化患者基本資料

表2 住院費(fèi)用明細(xì)（元，±s）情況

表2 住院費(fèi)用明細(xì)（元，±s）情況

2013 2014 2015化驗費(fèi) 1905.69±296.48 2056.69±293.05 2396.65±199.65診療費(fèi) 1235.14±209.58 1699.14±213.29 1723.07±219.69床位費(fèi) 1023.69±162.35 1306.35±204.58 1099.68±199.47護(hù)理費(fèi) 119.65±20.15 126.59±23.68 139.65±24.05藥品費(fèi) 3696.15±359.98 4298.48±349.08 3508.67±268.21其他 1065.48±201.69 802.38±165.26 509.69±129.78總計 14008.32±465.65 13292.68±362.05 10915.32±256.49

2.2 2013～2015年乙型肝炎肝硬化患者住院費(fèi)用單因素分析 經(jīng)單因素分析，不同年齡、Child分級、住院時間、抗病毒方法和是否二次住院患者住院費(fèi)用存在顯著性差異（P<0.05）。此外，是否并發(fā)消化道出血、腹水、肝性腦病和癌變患者人均總住院費(fèi)用也存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05，表3）。

2.3 乙型肝炎肝硬化患者住院費(fèi)用多元線性逐步回歸分析情況 將上述人均總住院費(fèi)用差異顯著的因素作為自變量，進(jìn)行賦值[年齡（>60歲=0，≤60歲=1）、住院時間（<15 d=0，≥15 d=1）、Child 分級（C 級=0，其他=1）、手術(shù)治療（是=0，否=1）、并發(fā)消化道出血（是=0，否=1）、并發(fā)腹水（是=0，否=1）、并發(fā)肝性腦?。ㄊ?0，否=1）、癌變（是=0，否=1）]，經(jīng)多元線性逐步回歸分析，結(jié)果乙型肝炎肝硬化患者Child分級C級、住院時間長、二次治療、手術(shù)治療、聯(lián)合抗病毒治療以及出現(xiàn)并發(fā)癥（消化道出血、腹水、肝性腦病、癌變）均可增加醫(yī)療費(fèi)用（P<0.05，表 4）。

表3 肝硬化患者住院費(fèi)用（元，±s）的單因素分析

表3 肝硬化患者住院費(fèi)用（元，±s）的單因素分析

性別年齡（歲）45～60 246（60.59） 11861.56±596.12>60 108（26.60） 16963.35±639.48 A 級 183（45.07） 12589.35±249.35例數(shù) 住院費(fèi)用 t/F P男237（58.37） 12132.06±699.35 1.935 0.054女169（41.63） 11993.69±725.36<45 52（12.81） 6965.26±635.26 139.35 <0.01 Child分級1103.50 <0.01消化道出血168（41.38） 16535.69±279.69 172.123 <0.01無238（58.62） 11685.42±305.67有201（49.51） 13636.35±301.95 230.02 <0.01無205（50.49） 11919.58±294.16有119（29.31） 18692.69±316.75 229.995 <0.01無287（70.69） 11086.35±297.61是21（5.17） 19992.58±301.25 289.902 <0.01否385（94.82） 10015.05±299.31單藥 296（72.91） 10293.35±128.11 321.65 <0.01聯(lián)合 110（27.09） 15324.12±165.03是196（48.28） 34934.65±312.05 419.65 <0.01否210（51.72） 11962.52±236.08是189（46.55） 19265.14±298.65 311.655 <0.01否217（53.45） 9912.98±304.15<15 178（43.84） 8969.35±199.69 599.68 <0.01≥15 228（56.16） 14326.05±232.05 B 級 124（30.54） 13054.45±305.49 C 級 99（24.38） 18265.32±269.58有腹水肝性腦病癌變抗病毒是否手術(shù)二次治療住院時間（d）

表4 乙型肝炎肝硬化患者住院費(fèi)用多元線性逐步回歸分析

3 討論

慢性HBV感染已經(jīng)成為全球性衛(wèi)生問題之一。肝臟疾病發(fā)展到終末期均可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌。由于肝臟組織廣泛的實(shí)質(zhì)細(xì)胞的大面積損傷，加之肝臟組織的再生能力下降，發(fā)展至終末期的肝病患者病情較兇險，且臨床預(yù)后較差[10，11]。目前，針對HBV最直接有效的預(yù)防方法是早期予以乙肝疫苗免疫預(yù)防接種，從而降低HBV感染率。乙型肝炎肝硬化作為常見的肝臟疾病，不僅嚴(yán)重影響患者的自身健康，同時也給家庭經(jīng)濟(jì)造成負(fù)擔(dān)。國外研究[12]表明，西方國家HBV感染率有下降的趨勢。我國部分研究雖發(fā)現(xiàn)低年齡人群HBV感染率有所下降，但慢性乙型肝炎及其相關(guān)疾病仍是具有挑戰(zhàn)性的衛(wèi)生難題。目前，我國已經(jīng)將乙型肝炎的防治工作納入國家經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展規(guī)劃中，可見乙型肝炎防治形勢嚴(yán)峻，應(yīng)全面衡量本病給患者及社會帶來的不利影響，采取有效的防治措施進(jìn)行干預(yù)，從而遏制慢性乙型肝炎疾病進(jìn)展，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。呂秋瑩等[14]調(diào)查深圳市乙型病毒性肝炎住院患者住院費(fèi)用發(fā)現(xiàn)，2009年～2010年期間監(jiān)測的2756例患者人均總住院費(fèi)用高達(dá)（9963.36±2.10）元。本次調(diào)查中，我院2013～2015年三年里乙型肝炎肝硬化患者人均總住院費(fèi)用均在萬元以上，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，三年中住院費(fèi)用的占比主要來源于藥品，其次為化驗。因此，合理控制藥占比，減少不必要的用藥，對降低醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長很重要。由于抗病毒藥物價格普遍降低，但控制非必要的聯(lián)合抗病毒方案也是需要認(rèn)真考慮的問題。

本次研究經(jīng)多元線性逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，Child C級、住院時間長、二次治療、手術(shù)治療、聯(lián)合抗病毒治療和出現(xiàn)并發(fā)癥（消化道出血、腹水、肝性腦病、癌變）均可增加乙型肝炎肝硬化患者的住院費(fèi)用（P＜0.05）。Child分級可反映患者血清膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時間以及并發(fā)肝性腦病、腹水等情況。當(dāng)患者Child分級達(dá)到C級時，上述指標(biāo)及并發(fā)癥情況已經(jīng)較為嚴(yán)重，因此可能延長患者的住院時間。住院時間越長，繼而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用就越高，這點(diǎn)毋庸置疑。隨著肝臟疾病的進(jìn)展，病情逐漸加重，最終可能發(fā)展為肝細(xì)胞癌，此時大多需要手術(shù)治療，繼而產(chǎn)生更大一筆醫(yī)療費(fèi)用，從而增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。當(dāng)乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)消化道出血、腹水、肝性腦病或發(fā)生癌變時，均提示患者病情加重，從而可增加醫(yī)療費(fèi)用[16]。所以，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的可能危險因素也是降低乙型肝炎肝硬化患者住院費(fèi)用的關(guān)鍵，如有研究[17]證實(shí)血清PT、APTT等指標(biāo)的異常均是肝硬化患者合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險因素。所以，臨床上應(yīng)提倡對乙型肝炎肝硬化患者進(jìn)行積極的血清學(xué)檢查。宋歡等[18]也經(jīng)多因素回歸分析證實(shí)，乙型肝炎病毒相關(guān)性疾病患者的年齡、抗病毒方法、入院時病情嚴(yán)重程度、住院時間以及是否合并其他肝臟疾病等均是影響患者住院費(fèi)用的相關(guān)有因素。類似的研究還有很多，且有研究者[19]認(rèn)為性別也是影響乙型肝炎肝硬化患者住院費(fèi)用的影響因素，一般男性較女性發(fā)病常見，主要在于男性人群中吸煙、飲酒等行為者眾，會直接加重肝臟的負(fù)荷，繼而加重病情。但本研究結(jié)果中性別差異未造成住院費(fèi)用的差異，因此有關(guān)性別對乙型肝炎肝硬化患者住院費(fèi)用的影響還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，目前我院收住的乙型肝炎肝硬化患者的住院費(fèi)用還較高，2013～2015年每年人均總住院費(fèi)用均在1萬元以上，相對于目前我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡不充分的現(xiàn)狀而言，給大多數(shù)患者家庭造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍較重。且乙型肝炎肝硬化患者住院費(fèi)用的增長受各種主觀或客觀因素的影響，需通過恰當(dāng)?shù)姆绞骄C合控制，在保證治療效果的同時，合理降低住院費(fèi)用，以便使國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展能惠及廣大的人們?nèi)罕?。合理控制住院時間，并加強(qiáng)并發(fā)癥的防治也是措施之一。各級衛(wèi)生部門還應(yīng)積極做好乙型病毒性肝炎的三級預(yù)防工作，早期發(fā)現(xiàn)早期處理，積極予以治療，注意合理膳食，對于存在上述肝硬化潛在風(fēng)險的人群早期進(jìn)行全面體檢及相關(guān)實(shí)驗室檢查，盡可能保證在疾病早期得到合理的治療，以防治疾病的進(jìn)展。定期進(jìn)行體格檢查，避免各種誘因，可從根本上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。