趙秀娟，金大鵬，張小云，劉澤林，孫向華

全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，2006年國(guó)內(nèi)有慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中CHB患者約2000萬(wàn)人[1-4]。在慢性乙型肝炎發(fā)病過(guò)程中，長(zhǎng)期持續(xù)性的炎癥刺激會(huì)導(dǎo)致肝臟實(shí)質(zhì)反復(fù)炎癥和壞死，從而使細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）在肝內(nèi)過(guò)度沉積而形成纖維化，在此基礎(chǔ)上肝臟再生結(jié)節(jié)形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。本研究檢測(cè)了CHB和肝硬化患者血清IL-17、Toll樣受體4（TLR4）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）水平變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年6月～2017年4月我院收治的CHB患者112例，男性89例，女性23例，平均年齡為（26.41±8.15）歲，其中慢性乙型肝炎輕度52例，中度49例，重度11例；乙型肝炎肝硬化52例【男性31例，女性21例；平均年齡為（37.51±12.31）歲；肝功能Child-Pugh A級(jí)17例，B級(jí)19例，C級(jí)16例】。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》[5]，血清HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)超過(guò)正常值上限2倍以上，肝硬化患者經(jīng)腹部超聲/CT檢查證實(shí)，經(jīng)胃鏡檢查無(wú)食管-胃底靜脈曲張或破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）精神障礙者；（3）其他類(lèi)型病毒性肝炎、自身免疫性疾病、酒精性肝病等其他因素導(dǎo)致的肝損害；（4）近4周內(nèi)有服用過(guò)抗病毒藥、抗生素及其他損肝藥物；（5）存在糖尿病、高血壓及心肺等重要器官?lài)?yán)重器質(zhì)性病變。另選擇健康人33例，男性17例，女性16例；平均年齡為（25.71±8.64）歲。無(wú)心臟、肺、肝等重要器官疾病。患者及其家屬簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 血清檢測(cè) 采用ELISA法檢測(cè)IL-17、TLR4、TGF-β1（試劑盒來(lái)自于寧波美康生物科技股份有限公司）；采用熒光定量PCR法檢測(cè)HBV DNA（試劑盒來(lái)自上海之江生物科技股份有限公司）；使用7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)（日立高新技術(shù)公司）。

1.3 肝活檢 常規(guī)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 各組血清 IL-17、TLR4和TGF-β1水平的比較 慢性乙型肝炎和肝硬化患者血清IL-17、TLR4、TGF-β1水平明顯高于健康人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；慢性乙型肝炎患者血清TLR4和TGF-β1水平明顯低于肝硬化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

表1 各組血清IL-17、TLR4和TGF-β1水平（±s）比較

表1 各組血清IL-17、TLR4和TGF-β1水平（±s）比較

與健康組比，①P＜0.05，與肝硬化組比，②P＜0.05

例數(shù) IL-17（pg/ml） TLR4（pg/ml） TGF-β1（ng/ml）乙型肝炎 112 264.42±32.53① 5.81±0.83①② 3.67±0.42①②肝硬化 52 271.54±33.71① 37.41±6.05① 7.82±1.07①健康人 33 64.18±5.52 1.07±0.13 1.61±0.07

2.2 不同肝功能分級(jí)肝硬化患者血清IL-17、TLR4和TGF-β1水平比較 Child-Pugh B級(jí)和C級(jí)患者血清 IL-17、TLR4和 TGF-β1水平明顯高于Child-Pugh A級(jí)患者（P＜0.05）；Child-Pugh C 級(jí)患者血清 IL-17、TLR4和 TGF-β1水平明顯高于Child-Pugh B 級(jí)患者（P＜0.05，表 2）。

2.3 不同肝組織纖維化分期患者血清IL-17、TLR4、TGF-β1水平比較 各組肝纖維化分期患者血清IL-17、TLR4、TGF-β1 水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨著肝組織纖維化分期的嚴(yán)重，血清IL-17、TLR4、TGF-β1水平逐步升高（表3）。

表2 不同肝功能分級(jí)肝硬化患者血清IL-17、TLR4和TGF-β1水平（±s）比較

表2 不同肝功能分級(jí)肝硬化患者血清IL-17、TLR4和TGF-β1水平（±s）比較

與Child-Pugh B級(jí)比，①P＜0.05；與Child-Pugh C級(jí)比，②P＜0.05

Child-Pugh 分級(jí) 例數(shù) IL-17（pg/ml） TLR4（pg/ml） TGF-β1（ng/ml）A級(jí) 17 204.53±26.57①② 4.72±0.71①② 3.18±0.34①②B級(jí) 19 231.38±28.67① 18.61±2.87① 5.76±0.52①C級(jí) 16 301.72±32.72① 39.47±6.82① 9.42±1.27①

表3 不同肝組織纖維化分期患者血清IL-17、TLR4、TGF-β1水平（±s）比較

表3 不同肝組織纖維化分期患者血清IL-17、TLR4、TGF-β1水平（±s）比較

與S0期比，①P＜0.05。

分期 例數(shù) IL-17（pg/ml） TLR4（pg/ml） TGF-β1（ng/ml）S0 8 161.28±17.41 4.67±0.96 0.86±0.07 S1 42 193.42±23.72① 8.57±1.34① 2.07±0.29①S2 43 223.41±29.41① 15.48±2.69① 3.58±0.57①S3 19 258.71±32.41① 23.82±3.16① 5.83±0.77①S4 52 283.62±38.40① 36.54±5.17① 7.61±1.06①

3 討論

肝臟作為人體最大的消化器官，可以分泌膽汁、貯存肝糖原并參與激素、藥物和毒素的代謝及免疫調(diào)節(jié)[6-9]。機(jī)體在感染HBV后，大部分人能清除病毒而不被感染，而其中會(huì)有一部分患者會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為急慢性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌等不同的臨床轉(zhuǎn)歸，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的生命健康[10-14]。有研究報(bào)道稱(chēng)，肝纖維化不是一個(gè)單獨(dú)存在的疾病，是各種急慢性因素刺激引起的組織愈合反應(yīng)，其主要特點(diǎn)是肝臟實(shí)質(zhì)的炎癥、損傷及修復(fù)[15，16]。慢性肝病由纖維化發(fā)展到肝硬化是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，到目前為止，對(duì)于其中具體的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確。因此，研究能夠針對(duì)病因治療的有效方法，是纖維化在早期得到逆轉(zhuǎn)，對(duì)肝病治療有著重要意義的方法[17]。

長(zhǎng)期以來(lái)，肝臟細(xì)胞外基質(zhì)的合成和降解之間的不平衡一直被認(rèn)為是肝纖維化的重要原因之一，CHB以肝炎活動(dòng)為主，而肝硬化同時(shí)存在炎癥活動(dòng)及纖維化[18]。TGF-β1是調(diào)節(jié)控制肝纖維化發(fā)生發(fā)展的核心物質(zhì)，通過(guò)研究證實(shí)，TGF-β1是肝纖維化啟動(dòng)的主要因子之一，在CHB患者，病毒雖然不會(huì)對(duì)肝細(xì)胞造成直接損傷，而炎癥組織中浸潤(rùn)大量的Kupffer細(xì)胞，并激活和合成TGF-β1，而TGF-β1進(jìn)一步激活肝星狀細(xì)胞（HSC）、血小板及單核細(xì)胞的旁分泌，并使TGF-β1持續(xù)增高[19]。TGF-β1可促進(jìn)基質(zhì)基因的表達(dá)，可上調(diào)HSC對(duì)I、Ⅲ、Ⅳ型膠原及 HA、層黏連蛋白(laminin，LN)的表達(dá)。本次研究結(jié)果顯示：血清TGF-β1在肝臟纖維化的各個(gè)階段中，差異均有顯著性意義，其在S1、S2期既已開(kāi)始升高，與S0期比較有顯著意義，且隨著病理肝纖維化分期和肝組織纖維含量的增加，血清TGF-β1水平也逐漸增高，由此，從病理學(xué)角度證明血清TGF-β1水平與肝組織纖維化發(fā)展的階段性及肝纖維化程度一致。研究發(fā)現(xiàn)PCⅢ、HA水平隨著肝纖維化病理分期的增加而增高[20]，說(shuō)明TGF-β1在判斷肝纖維化過(guò)程有著重要的臨床意義。

近些年來(lái)，有大量相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，天然免疫在病毒性肝炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，其與獲得性免疫相互作用，對(duì)病毒感染的臨床結(jié)局及預(yù)后可能存在著決定作用。到目前為止，TLRs家族成員已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)有10余種，其中TLR1-10已被證實(shí)在人類(lèi)機(jī)體表達(dá)中發(fā)揮功能作用[21]。有研究表明，TLR3-5存在特異性配體，相互結(jié)合后會(huì)導(dǎo)致小鼠肝臟中的HBV DNA無(wú)法復(fù)制[22]。也有研究證實(shí)，TLRs可以在人體的各個(gè)組織中均有表達(dá)，但在肝臟中是表達(dá)最低的，同時(shí)TLRs家族成員中的TLR4對(duì)機(jī)體清除HBV有促進(jìn)作用[22]。目前最新的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞也可表達(dá)TLR4，同時(shí)TLR4也可介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞避免CTL和NK細(xì)胞的免疫殺傷作用，但其中具體機(jī)制尚未清晰[23]。本次研究結(jié)果顯示：TLR4在健康組中幾乎不表達(dá)，在CHB組及肝硬化組均有明顯表達(dá)，但在CHB組中表達(dá)較微弱，在肝硬化組中表達(dá)水平最高。與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似，說(shuō)明TLR4參與了CHB及與其相關(guān)的肝硬化的發(fā)生、發(fā)展。

IL-17是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種促炎癥細(xì)胞因子，主要由活化的記憶性CD4+T淋巴細(xì)胞分泌，通過(guò)與其受體特異性結(jié)合，在機(jī)體中發(fā)揮著促進(jìn)炎癥發(fā)展、免疫應(yīng)答、造血等多種功能。IL-17家族包括6個(gè)成員，其中IL-17A、IL-17F與Th1類(lèi)細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎性疾病有關(guān)，IL-17E與Th2類(lèi)細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎性疾病有關(guān)，目前對(duì)IL-17B-D的具體功能尚不清楚[24-29]。有研究表明，IL-17家族成員在CHB及肝硬化中均明顯升高，參與了慢性乙型肝炎及肝硬化的發(fā)病[30-35]。本次研究結(jié)果顯示：IL-17在健康組中幾乎不表達(dá)，在CHB組及肝硬化組均有明顯表達(dá)，在肝硬化組中表達(dá)水平最高。IL-17等細(xì)胞因子參與了CHB及其相關(guān)的肝硬化的發(fā)病過(guò)程，探討它們水平的變化在疾病演變過(guò)程中的意義是非常必要的。