吳秋君，趙　娜，范　青，李華南，劉斯文，張　瑋，海興華，駱雄飛，王金貴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津　300193）

小兒功能性消化不良是兒科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，屬中醫(yī)學(xué)“厭食”、“積滯”等范疇，是一組以反復(fù)發(fā)作的餐后飽脹、厭食、嘔吐、上腹痛、反酸或腹瀉為主要表現(xiàn)，而無(wú)明顯器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病的一組小兒臨床常見(jiàn)疾病[1]。該病如長(zhǎng)期不愈可致患兒營(yíng)養(yǎng)攝入不足和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，嚴(yán)重影響患兒生活和學(xué)習(xí)。

對(duì)于此類疾患中醫(yī)具有獨(dú)特療效，尤其是小兒推拿。中醫(yī)言小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，不耐攻伐，對(duì)病邪侵襲、藥物攻伐的抵抗和耐受能力都較低，因此小兒推拿作為一種中醫(yī)外治療法，被廣大家長(zhǎng)及兒童接受。但小兒推拿流派眾多、手法及用穴各有不同，臨床難以優(yōu)選。以往雖有用穴規(guī)律總結(jié)，但缺乏對(duì)疾病——用穴相關(guān)性的創(chuàng)新總結(jié)和分析，缺乏核心特定穴的篩選，故而影響臨床普及率[2]。故本研究通過(guò)對(duì)近50余年的相關(guān)臨床文獻(xiàn)進(jìn)行整理，分析其選穴規(guī)律，為臨床推拿治療小兒功能性消化不良提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（WANFANG）。檢索詞:“消化不良”與“小兒”、“幼兒”、“兒童”與“推拿”、“手法”、“按摩”、“捏脊”進(jìn)行組合檢索，檢索期限為1959—2016年，得到文獻(xiàn)326篇（查重后248篇）。

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn)1）納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為小兒功能性消化不良；臨床研究；單純推拿治療或推拿結(jié)合其他方法治療；推拿治療有明確的選穴，并且臨床納入病例數(shù)大于20例；經(jīng)文獻(xiàn)質(zhì)量MINORS條目評(píng)價(jià)，得分大于10分。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述、述評(píng)、理論探討、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)、碩博士論文；個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及個(gè)案報(bào)道；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，保留發(fā)表年限最近的1篇，其余排除；同一研究，將數(shù)據(jù)拆分發(fā)表的多篇文獻(xiàn)，只保留1篇，其余排除。

1.3整理結(jié)果及穴位的規(guī)范按照標(biāo)準(zhǔn)共納入文獻(xiàn)85篇，錄入推拿處方137張，見(jiàn)圖1。穴位規(guī)范根據(jù)《小兒推拿學(xué)》[3]四縫穴歸為四橫紋，腹陰陽(yáng)歸為腹，神闕歸為臍，魚(yú)際歸為板門(mén)，胃脘歸為中脘。

1.4處方的錄入與核對(duì)將收集文獻(xiàn)資料中的功能性消化不良推拿處方由專人錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，考慮錄入過(guò)程中可能出現(xiàn)的紕漏，在完成錄入后，再由雙人負(fù)責(zé)錄入數(shù)據(jù)源的審核，以確保數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確，而為數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的可靠性提供保障。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1　Flow chart of literature screening

2　數(shù)據(jù)分析

通過(guò)中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)中“數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)”模塊，利用“穴位分析”進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2.1提取數(shù)據(jù)在西醫(yī)診斷中輸入“消化不良”，提取出全部治療小兒消化不良的推拿處方。

2.2 穴位頻次統(tǒng)計(jì)選擇“頻次統(tǒng)計(jì)”，將所有推拿處方中穴位出現(xiàn)頻次由大到小統(tǒng)計(jì)排列，并導(dǎo)出至Excel。

2.3組方規(guī)律分析選用“組方規(guī)律”，將支持度個(gè)數(shù)（表示在所有推拿處方中同時(shí)出現(xiàn)個(gè)數(shù)）設(shè)為27，支持度為20%，置信度（“-＞”左邊為A，右邊為B。當(dāng)A穴位出現(xiàn)，B穴位出現(xiàn)的概率）為0.9。按照穴位組合出現(xiàn)頻次，由大到小排序，分析常用組方用穴規(guī)律。

3　結(jié)果

3.1常用穴位頻次統(tǒng)計(jì)本次共錄入推拿處方137個(gè)，涉及75個(gè)穴位（含特殊復(fù)合式手法），使用頻率大于20的穴位有15個(gè)，分別為：脾經(jīng)、腹、大腸、七節(jié)骨、脊、龜尾、足三里、臍、內(nèi)八卦、天樞、小腸、板門(mén)、三關(guān)、中脘、外勞宮。

3.2推拿處方用穴分布情況共涉及75個(gè)穴位，小兒推拿特定穴40個(gè)，以上肢部分布最多，共25穴，使用頻次448次，占總頻率48.02%；其次為腰背部4穴，共使用200次，占21.43%。非小兒推拿特定穴共30穴，共出現(xiàn)121次，約占12.97%，其中以足三里、天樞、中脘等穴位為主。復(fù)式操作手法共出現(xiàn)5種，使用18次，約占1.93%，以運(yùn)水入土為主。

3.3推拿處方規(guī)則分析用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，將支持度個(gè)數(shù)設(shè)為27，支持度為20%（表示至少有27個(gè)處方中出現(xiàn)，約占總處方數(shù)的20%），得到常用穴位組合共75個(gè)，其中兩穴組合31個(gè)，出現(xiàn)頻度高于40的有12個(gè)，見(jiàn)表1；3穴組合26個(gè)，出現(xiàn)頻度高于40的有10個(gè)，見(jiàn)表2；4穴組合10個(gè)，5穴組合2個(gè)，見(jiàn)表3；穴位之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，見(jiàn)表4；其“網(wǎng)絡(luò)化展示”，見(jiàn)圖2，支持度為10%時(shí)，能全面展示穴位的使用情況，支持度為20%時(shí)，能清晰展示組方規(guī)律，支持度為30%時(shí)，能明確得到核心穴位組合。

4　討論

中醫(yī)認(rèn)為小兒功能性消化不良主要責(zé)之于脾胃，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，多為“心肝有余，脾腎不足”故小兒容易引發(fā)呃逆、嘔吐、腹痛、腹瀉等功能性消化不良的癥狀。小兒推拿通過(guò)特定穴及手法治療，可有效調(diào)節(jié)小兒功能性消化不良。本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘，全面分析小兒功能性消化不良的推拿核心穴位及其組方規(guī)律。

通過(guò)對(duì)穴位頻次進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)推拿治療小兒功能性消化不良以小兒推拿特定穴為主，其中脾經(jīng)、脊、足三里、臍、中脘、板門(mén)6穴以健脾、補(bǔ)脾為主；大腸、小腸、七節(jié)骨、龜尾4穴重在溫中止瀉，清利腸腑，調(diào)節(jié)腸道功能；天樞、腹、內(nèi)八卦、三關(guān)、外勞宮5穴偏于行氣導(dǎo)滯、理氣和中。從穴位關(guān)聯(lián)中發(fā)現(xiàn)，常用的穴位組合以調(diào)理腸道功能多見(jiàn)，如大腸與腹、七節(jié)骨、龜尾等，還可配合脾經(jīng)、脊等穴位。處方規(guī)則分析顯示，當(dāng)置信度為“1”時(shí)，以下穴位組合常同時(shí)出現(xiàn)：七節(jié)骨、龜尾、臍；大腸、腹、脊、七節(jié)骨。這些穴位組合規(guī)律正好體現(xiàn)了本病治療時(shí)調(diào)理脾胃腸道功能，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和氣血的治療原則。通過(guò)以上數(shù)據(jù)分析結(jié)合穴位關(guān)聯(lián)的“網(wǎng)絡(luò)化展示”，提示腹、脾經(jīng)、大腸、七節(jié)骨、龜尾和足三里6穴為小兒推拿治療小兒功能性消化不良核心穴位組合。

表1　兩穴組合分析（支持度＞20%，置信度＞0.9）Tab.1　Analysis of two acupoints combination(support＞20%,confidence＞0.9)

表2　3穴組合分析（支持度＞20%，置信度＞0.9）Tab.2　Analysis of three acupoints combination(support＞20%,confidence＞0.9)

表3　4穴及以上組合分析（支持度＞20%，置信度＞0.9）Tab.3　Analysis of four and more than four acupoints combination(support＞20%,confidence＞0.9)

據(jù)《厘正按摩要術(shù)》言：“……腹為陰中之陰，食積痰滯瘀血，按之拒按之不拒，其中虛實(shí)從此而辨……驗(yàn)腹以神闕?！薄澳Ω?，用掌心團(tuán)摩滿腹上，治傷乳食?！笨梢?jiàn)摩腹可消食理氣、健脾行氣。脾經(jīng)，又稱脾土，側(cè)重益氣補(bǔ)脾，和胃消食?！缎喊茨?jīng)》記載：“掐脾土，曲指左轉(zhuǎn)為補(bǔ)，直推之為瀉，飲食不進(jìn)，人瘦弱，肚起青筋，面黃，四肢無(wú)力用之?！薄缎喊茨?jīng)》記載：“掐大腸，倒推入虎口，止水瀉痢疾，肚膨脹用之。”指大腸有澀腸固脫、清理腸腑之功效。七節(jié)骨、龜尾為小兒推拿復(fù)式手法“揉臍及龜尾并擦七節(jié)骨法”中的兩個(gè)主要操作穴位。兩穴均有調(diào)理腸腑、止瀉導(dǎo)滯的作用。《幼科推拿秘書(shū)》記載：“龜尾者。脊骨盡頭閭尾穴也。七節(jié)骨者。從頭骨數(shù)第七節(jié)也……自龜尾擦上七節(jié)骨為補(bǔ)……自上七節(jié)骨擦下龜尾為泄。”

在非小兒推拿特定穴中又以足三里、天樞、中脘為主要取穴。足三里及天樞屬胃經(jīng)穴位，《靈樞》言：“邪在脾胃，則病肌肉痛……皆調(diào)于足三里?！笨梢?jiàn)足三里對(duì)于小兒消化不良可起到燥化脾濕，生發(fā)胃氣的作用；天樞穴是腹部重要穴位，主治消化不良等胃腸疾病，具有調(diào)理腸腑，行氣消食之效。而背部膀胱經(jīng)腧穴多結(jié)合捏脊手法，可起到調(diào)通經(jīng)絡(luò)，改善氣血運(yùn)行之效，亦有研究證明[4-5]，捏脊可明顯改善胃腸功能，增加胃動(dòng)力，促進(jìn)消化。

通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，本研究中使用頻率最高的前6個(gè)穴位中有5個(gè)屬于核心穴位，捏脊雖然使用頻率較高，但文獻(xiàn)中多為單獨(dú)使用，與其他特定穴組合使用較少，故不在核心穴中。其次，推拿治療小兒功能性消化不良的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，以臨床報(bào)道為主，缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，不能明確證實(shí)小兒推拿的療效及優(yōu)勢(shì)，也使二次研究證據(jù)存在缺陷。最后，小兒功能性消化不良的相關(guān)文獻(xiàn)中大多未提及對(duì)疾病的辨證分型治療，但臨床中多運(yùn)用中醫(yī)“同病異治”辨證分型治療思想，因此在以后研究中應(yīng)注意辨證分型治療，對(duì)未來(lái)規(guī)范推拿治療小兒功能性消化不良的臨床選穴提供基礎(chǔ)，也可有效提高臨床療效。

表4　小兒FD推拿處方規(guī)則分析（支持度＞20%，置信度＞0.9）Tab.4　Analysis of prescription rules of FD massage in children(support＞20%,confidence＞0.9)

圖2　不同支持度的網(wǎng)絡(luò)化展示Fig.2　Network display of different support