鄒佳涵，楊豐文，李雪梅

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津　300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，天津　300193；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬?？滇t(yī)院，天津　300193）

慢性胃炎是由各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥，是消化系統(tǒng)的一種常見病、多發(fā)病。其病因尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要與幽門螺旋桿菌（Hp）感染、自身免疫、十二指腸液反流、飲食、酗酒、服用非甾體抗炎藥（NSAID）等有關(guān)[1]。目前西醫(yī)主要以質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、胃黏膜保護(hù)劑、抗菌素等治療。這些藥物在緩解癥狀方面效果較好，但停藥容易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期用藥的安全性和耐藥問題也會(huì)增加。慢性胃炎在中醫(yī)學(xué)屬于“胃痛”范疇[2]，其病因病機(jī)較為復(fù)雜，劉雪琴[3]結(jié)合李東垣的“陰火學(xué)說”，認(rèn)為元?dú)馓澨摚瓣幓稹鄙蠜_是其關(guān)鍵病機(jī)；汪正芳等[4]認(rèn)為因長(zhǎng)期飲食不調(diào)，過食生冷，導(dǎo)致胃之陰陽失調(diào)，而出現(xiàn)偏勝，產(chǎn)生偏寒偏熱或寒熱錯(cuò)雜的胃痛證，最終發(fā)展成為慢性胃炎。

中醫(yī)藥在胃腸等消化系統(tǒng)疾病的防治方面，有

豐富的經(jīng)驗(yàn)積累，具有較好的臨床療效，且患者依從性高。三九胃泰是治療胃病的知名中成藥，是國(guó)家中藥保護(hù)品種，由三丫苦、九里香、兩面針、廣木香、茯苓、白芍、生地、丹參等中藥組成，在臨床廣泛應(yīng)用于慢性胃炎的治療。該藥具有清熱燥濕、行氣活血、柔肝止痛等功效，用于濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀所致的胃痛，癥見脘腹部隱痛、飽脹反酸、惡心嘔吐、嘈雜納減，淺表性胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎見上述癥狀者[5]。目前，有多篇臨床對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)三九胃泰治療慢性胃炎具有良好療效，但這些研究的質(zhì)量和結(jié)果沒有得到系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。本研究對(duì)已發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為三九胃泰治療慢性胃炎的療效與安全性提供更全面可靠的研究證據(jù)。文章嚴(yán)格按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析報(bào)告規(guī)范Prisma條目進(jìn)行報(bào)告[6]。

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型RCT，無論是否使用盲法，語種限中、英文。

1.1.2研究對(duì)象臨床上符合慢性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。包括慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、慢性非萎縮性胃炎、Hp相關(guān)性胃炎等。年齡不限，病程不限。

1.1.3干預(yù)措施華潤(rùn)三九胃泰顆粒（膠囊）。包括以下2種對(duì)照方式：三九胃泰與西藥對(duì)照；三九胃泰聯(lián)合西藥與西藥對(duì)照（治療組與對(duì)照組西藥必須完全一致）。西藥包括質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、胃黏膜保護(hù)藥、促胃腸動(dòng)力藥、抗?jié)兯?、抗菌素等，用藥方案不予限制?/p>

1.1.4結(jié)局指標(biāo)臨床癥狀緩解率、胃黏膜愈合率、Hp清除率等，同時(shí)關(guān)注不良反應(yīng)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)排除自身前后對(duì)照及其他非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；包含其他中醫(yī)藥干預(yù)措施的研究。

1.3文獻(xiàn)檢索通過檢索中文全文期刊數(shù)據(jù)庫（CNKI），萬方（Wanfang）數(shù)據(jù)庫，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed）及美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館（PubMed）。檢索時(shí)間均從建庫至2016年9月，中文檢索詞為：“三九胃泰”和“胃炎”。

1.4文獻(xiàn)篩選和資料提取兩名研究者獨(dú)自進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，并將結(jié)果交叉核對(duì)，如遇分歧討論解決。將檢索到的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入ENDNOTE軟件。運(yùn)用ENDNOTE進(jìn)行自動(dòng)查重，并結(jié)合人工查重，排除重復(fù)文獻(xiàn)；通過閱讀標(biāo)題及摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；通過標(biāo)題和摘要不能判定的，則下載并閱讀全文后進(jìn)行判斷；信息報(bào)告不全的研究，盡量聯(lián)系作者并補(bǔ)全資料。用設(shè)計(jì)好的電子表格提取相關(guān)信息，包括文獻(xiàn)的一般情況（發(fā)表年代、發(fā)表雜志等）、受試者基本情況（性別、年齡、病程）、干預(yù)措施（試驗(yàn)組、對(duì)照組用藥劑量、療程等）和結(jié)局指標(biāo)等。

1.5方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane Handbook推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量，根據(jù)隨機(jī)分配、分配隱藏、受試對(duì)象盲法、結(jié)果評(píng)價(jià)者盲法、指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚這幾個(gè)方面評(píng)價(jià)研究質(zhì)量。方法運(yùn)用正確為L(zhǎng)ow risk，僅提及方法但未具體描述為Unclear risk，未提及或方法運(yùn)用不正確為High risk。

1.6統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用Revman 5.3軟件對(duì)收集的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD），兩者都計(jì)算95%可信區(qū)間。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析研究間異質(zhì)性，并應(yīng)用I2檢驗(yàn)評(píng)估異質(zhì)性的大?。喝绻鸌2＜50%則認(rèn)為異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型將效應(yīng)量合并；如果I2＞50%則認(rèn)為異質(zhì)性較大，首先查找產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，進(jìn)行敏感性分析或亞組分析。如果無法判斷異質(zhì)性來源，則放棄合并效應(yīng)量，并進(jìn)行描述性分析。

2　結(jié)果

2.1檢索結(jié)果初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)673篇，均為中文文獻(xiàn)。通過閱讀檢索得到的文獻(xiàn)題目和摘要，排除重復(fù)研究234篇，排除基礎(chǔ)研究、病例報(bào)告、綜述等不相關(guān)文獻(xiàn)422篇，共有17篇進(jìn)入第2輪篩選。通過閱讀全文，排除自身前后對(duì)照研究7篇，非隨機(jī)或半隨機(jī)（按就診順序）分組2篇，最終有8篇文獻(xiàn)[7-14]納入研究。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1　Flowchart of literature screening

納入研究最早發(fā)表于1994年，均為國(guó)內(nèi)開展的研究。包括1篇慢性淺表性胃炎、1篇慢性萎縮性胃炎、1篇慢性萎縮性胃炎并發(fā)腸上皮化生和異型增生、2篇Hp相關(guān)性胃炎、2篇非萎縮性胃炎、1篇未提胃炎類型。8個(gè)研究共614例患者，其中三九胃泰組306例，西藥組308例。其中7個(gè)研究[7-9,11-14]試驗(yàn)組為三九胃泰制劑，1個(gè)研究[10]試驗(yàn)組為三九胃泰顆粒聯(lián)合麗珠得樂、阿莫西林及甲硝唑。對(duì)照組多為質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑、膠體鉍劑及抗菌素。療程最短10 d，最長(zhǎng)3個(gè)月。結(jié)局指標(biāo)包括臨床癥狀緩解率、黏膜愈合率（胃鏡）、幽門螺旋桿菌轉(zhuǎn)陰率、腸上皮化生變化及胃黏膜異型增生變化。

2.2納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)隨機(jī)方法：8個(gè)研究?jī)H提“隨機(jī)”，但并未描述具體隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，評(píng)為Unclear risk；分配隱藏：8個(gè)研究均未提分配隱藏，都評(píng)為Unclear risk；受試者盲法：1個(gè)研究[8]顯示使用模擬劑，對(duì)患者實(shí)施盲法，評(píng)為L(zhǎng)ow risk，其余研究未提，評(píng)為Unclear risk；結(jié)果評(píng)價(jià)者盲法：8個(gè)研究均未提，評(píng)為Unclear risk；結(jié)果數(shù)據(jù)完整性：1個(gè)研究[10]結(jié)果數(shù)據(jù)不完整，脫落2例，未追蹤結(jié)果，評(píng)為High risk，其余研究結(jié)果數(shù)據(jù)完整，評(píng)為L(zhǎng)ow risk；是否選擇性報(bào)告結(jié)果：8個(gè)研究均未選擇性報(bào)告結(jié)果，評(píng)為L(zhǎng)ow risk；其他偏倚：8個(gè)研究的特征不明確，納入患者的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，無法判斷其他偏倚來源，均評(píng)為Unclear risk。見圖2。

表1　納入研究基本特征Tab.1　Characteristics of included studies

圖2　納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Fig.2　Quality evaluation of included studies

2.3統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果8個(gè)研究中，7個(gè)研究[7-9,11-14]為三九胃泰與西藥對(duì)比（其中1個(gè)研究[9]含模擬劑），1個(gè)研究[10]為三九胃泰聯(lián)合西藥與西藥對(duì)比。

2.3.1三九胃泰與西藥對(duì)比

2.3.1.1臨床總體癥狀緩解率7個(gè)研究[7-9,11-14]均報(bào)告了臨床癥狀緩解率，7個(gè)研究間異質(zhì)性較大，故未進(jìn)行合并。見圖3。

結(jié)果顯示，4個(gè)研究[11-14]表明三九胃泰對(duì)于癥狀緩解率不優(yōu)于西藥，但只有1個(gè)研究[10]具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3個(gè)研究[7-9]表明三九胃泰對(duì)于癥狀緩解率優(yōu)于西藥，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1個(gè)研究[9]闡述了三九胃泰對(duì)于不同中醫(yī)證型患者臨床療效比較，其中脾胃濕熱證有效率100%（7/7），肝胃不和證有效率83.3%（5/6），脾胃氣虛證有效率 80.0%（4/5）。其余證型有效率均為0。

2.3.1.2胃鏡檢查有效率2個(gè)研究[7,11]報(bào)告了胃鏡檢查總體有效率，其異質(zhì)性較大（P=0.09,I2=64%），結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [RR=0.95,95%CI（0.88，1.03）]（P＞0.05）。見圖4。

圖3　三九胃泰與西藥治療慢性胃炎的臨床癥狀緩解率比較Fig.3　Forest plot of clinical symptom relief rate between Sanjiu Weitai and western medicine in the treatment of chronic gastritis

圖4　三九胃泰與西藥治療慢性胃炎的黏膜愈合率（胃鏡）比較Fig.4　Forest plot of Mucosal healing rate between Sanjiu Weitai and western medicine in the treatment of chronic gastritis

2.3.1.3Hp轉(zhuǎn)陰率1個(gè)研究[11]報(bào)告了三九胃泰與得樂沖劑（枸櫞酸鉍鉀顆粒）對(duì)于慢性胃炎Hp感染的療效。結(jié)果顯示三九胃泰對(duì)于Hp感染的療效不優(yōu)于得樂沖劑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.38，95%CI（0.18，0.80）]（P=0.01）。

2.3.1.4腸上皮化生變化1個(gè)研究[13]報(bào)告了三九胃泰與麥滋林-S顆粒對(duì)于胃黏膜腸上皮化生的療效。結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.74，95%CI（0.47，1.15）]（P＞0.05）。

2.3.1.5胃黏膜異型增生變化1個(gè)研究[13]報(bào)告了三九胃泰與麥滋林-S顆粒對(duì)于胃黏膜異型增生的療效。結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.71，95%CI（0.43，1.15）]（P＞0.05）。

2.3.2三九胃泰聯(lián)合西藥與西藥對(duì)比1個(gè)研究[10]報(bào)告了三九胃泰顆粒、麗珠得樂、阿莫西林、甲硝唑四聯(lián)療法與麗珠得樂、阿莫西林、甲硝唑三聯(lián)療法對(duì)于HP相關(guān)性慢性胃炎的療效對(duì)比。臨床癥狀：結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.06，95%CI（0.93，1.21）]（P＞0.05）。Hp清除率：結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.17，95%CI（0.90，1.52）]（P＞0.05）。

2.3.3安全性8個(gè)研究中，2個(gè)研究[7,14]報(bào)告了不良反應(yīng)。1個(gè)研究[7]報(bào)告了西藥組出現(xiàn)頭暈1例，口干1例，食欲減退1例，阿莫西林過敏2例；1個(gè)研究[14]報(bào)告了西藥組出現(xiàn)輕度稀便4例。三九胃泰組未有不良反應(yīng)報(bào)告。

3　討論

本研究共納入8篇文獻(xiàn)，均存在方法學(xué)問題。8個(gè)研究之間的異質(zhì)性較大，故未進(jìn)行合并分析，而主要進(jìn)行描述性分析。造成異質(zhì)性的原因有以下幾點(diǎn)：1）研究對(duì)象雖均為慢性胃炎患者，但類型不一致，包括慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、Hp相關(guān)性胃炎等。2）對(duì)照西藥不一致，包括質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)藥、抗菌素等。3）用藥規(guī)格及療程差異較大。4）結(jié)局指標(biāo)不一致，包括臨床療效、潰瘍愈合率、Hp清除率、腸上皮化生變化、胃黏膜異型增生變化。

綜合分析看，目前臨床研究方案的數(shù)據(jù)存在嚴(yán)重的問題。慢性胃炎治療方案缺乏規(guī)范，存在用藥隨意的情況。如對(duì)Hp合并胃炎，西藥應(yīng)該采用三聯(lián)或四聯(lián)療法，但納入研究[11]只采用鉍劑或中成藥；治療藥物與評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性、特異性及重要性不明確，如利用甘露醇口服液緩解胃炎臨床癥狀；納入研究無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，如只是簡(jiǎn)單描述為“經(jīng)胃鏡檢查符合慢性胃炎的患者”；結(jié)局指標(biāo)檢測(cè)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)模糊，如何為臨床癥狀緩解、胃黏膜愈合如何評(píng)價(jià)、Hp如何評(píng)價(jià)、腸上皮化生如何評(píng)價(jià)，胃黏膜異型增生如何評(píng)價(jià)。

中醫(yī)證型方面，1個(gè)研究[9]進(jìn)行了中醫(yī)辨證，顯示三九胃泰對(duì)于脾胃濕熱證、肝胃不和證的療效較好，而對(duì)于脾胃虛寒、胃陰不足等證型無明顯療效。其余研究未進(jìn)行中醫(yī)辨證，對(duì)中藥的研究卻忽視了中醫(yī)最基本的辨證論治思想，其療效不顯著可能與證型不符相關(guān)。

綜上，三九胃泰與臨床常用胃炎西藥療效相當(dāng)，但納入研究數(shù)目較少，樣本量較小，且研究質(zhì)量低，故研究結(jié)果的價(jià)值不高，三九胃泰治療慢性胃炎的優(yōu)勢(shì)和特色還需要高質(zhì)量研究來闡明?？刂婆R床試驗(yàn)中的誤差，減少誤差對(duì)研究結(jié)果真實(shí)性的干擾是提高證據(jù)級(jí)別的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，納入研究對(duì)臨床研究設(shè)計(jì)的要素，包括受試對(duì)象（P）、干預(yù)措施（I）、對(duì)照措施（C）、結(jié)局指標(biāo)（O）等方面的方法學(xué)研究還比較薄弱。建議今后相關(guān)研究首先應(yīng)進(jìn)行注冊(cè)，注重研究方案的頂層設(shè)計(jì)，在干預(yù)措施、療程、對(duì)照方面下功夫，特別是規(guī)范結(jié)局指標(biāo)報(bào)告，除了有效性指標(biāo)，安全性指標(biāo)也應(yīng)得到更大的重視，以提高研究方案的科學(xué)性和實(shí)用性，從源頭上把控研究質(zhì)量。其次RCT的報(bào)告應(yīng)嚴(yán)格遵守CONSORT報(bào)告規(guī)范[15]，把好出口關(guān)。第三，在研究過程質(zhì)量控制方面需要進(jìn)一步規(guī)范，加強(qiáng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)因素的控制，從而提高研究證據(jù)的級(jí)別和臨床價(jià)值。