張麗麗,李文濤,李海鵬,賈英杰
(1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學,天津 300193)
癌因性疲乏(CRF)是一種持續(xù)性的主觀疲勞感覺,與腫瘤或腫瘤治療相關,而與近期的活動無關,并且干擾正常生活[1],CRF發(fā)生率高達70%~100%[2],貫穿疾病始終,嚴重影響患者的生活質量。隨著腫瘤患者生存時間的延長,對患者生存質量重要性的認識也在不斷提高,CRF日趨受到關注和重視?;熛嚓P性疲乏是指由化療引起的疲乏,歸屬癌性疲乏的范疇,前期大量臨床研究證實消巖湯對化療患者具有明顯增效減毒,提高患者生活質量的作用[3-5]。針灸可以改善腫瘤患者放化療引起的不良反應[6-7],并且有研究證實[8]針灸可作為一種替代療法有效改善癌性疲乏。本研究旨在初步探討消巖湯聯(lián)合針灸療法在緩解化療相關性疲乏方面的作用。
1.1病例來源2015年6月—2017年6月天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院住院晚期腫瘤化療患者80例,年齡為 43~75歲,平均(52.13±4.7)歲,經(jīng)病理證實52例為非小細胞肺癌,13例為大腸癌,6例為胃癌,9例為卵巢癌;化療方案均采用一線化療方案,肺癌:吉西他濱+卡鉑;大腸癌:卡培他濱+奧沙利鉑;胃癌:替吉奧+奧沙利鉑;卵巢癌:紫杉醇+卡鉑。采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各40例,2組患者的性別、年齡、體力狀況(PS)評分、腫瘤類型、病理分期等情況各組之間差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表 1。
1.2西醫(yī)診斷標準惡性腫瘤診斷標準參照《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[9]:具有明確病灶,經(jīng)過影像學、細胞學或病理學確診為惡性腫瘤;化療相關性疲乏的診斷標準參照第十次國際疾病分類修訂會議制定的癌性疲乏診斷標準[10]。
1.3中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]氣虛證與血瘀證的辨證標準擬定。主癥:神疲乏力、口唇紫暗、痛有定處、皮下瘀斑;次癥:自汗、懶言、肌膚甲錯、頭暈目眩;舌質紫暗或有瘀斑、瘀點;脈澀或沉弦。具備主癥2項,次癥1項以上,結合舌脈可診斷。
1.4納入標準符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準;功能狀態(tài)評分(ps評分):≤2分;預計生存期≥3個月;患者或家屬知情,并簽署知情同意書。
1.5排除標準患有其他嚴重軀體性疾病;伴有精神性疾病;有嚴重智力或認知障礙者;伴有嚴重化療不良反應,有心、肝、腎等重要臟器功能損害者;治療期間停藥或停止治療的。針刺部位嚴重潰瘍或感染,對針刺有暈針、出血等不良反應;已接受其他與本研究措施相類似的治療。
1.6治療方法兩組患者根據(jù)病情需要均采用既定化療方案化療,給予常規(guī)化療基礎支持治療,包括止吐、保肝及保護胃黏膜治療,治療組在化療第1天開始給予口服消巖湯(組方:黃芪30 g,太子參15 g,姜黃 15 g,郁金 10 g,蜂房 15 g,夏枯草 10 g,生牡蠣30 g,白花蛇舌草15 g,每日 1劑,水煎服,300 mL,早晚分2次服用),并配合針灸療法,取穴:依據(jù)《中華人民共和國國家標準·經(jīng)穴部位》[12],取膻中、中脘、內關(雙側)、氣海、血海(雙側)、足三里(雙側)、三陰交(雙側)。膻中、中脘、氣海、血海、足三里、三陰交采用捻轉補法,內關行平補平瀉法,針感以擴散或傳導為佳,足三里、氣海在行針得氣后施以溫針灸,以2 cm長艾炷,灸1壯,留針30 min,每日1次。共治療3周。
1.7觀察指標和方法
1.7.1疲乏采用癌性疲乏量表(CFS)[13],分別于化療前、化療第7天和第21天各評價1次疲乏程度。該量表從軀體、情緒和認知3個維度評價CRF癥狀,包括軀體疲乏維度7個條目,情感疲乏維度4個條目,認知疲乏維度4個條目,共15個條目。量表采用Likert5級評分法,評分范圍為:1分(一點也不)至5分(非常)。將各維度所包括的條目得分相加再減去調校分即得到該維度的得分,將各維度的得分相加即得到量表總分。各維度得分之和為總分,得分越高提示疲乏越嚴重。
1.7.2臨床癥狀積分參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]擬定臨床癥狀積分量表,按癥狀輕重程度分為4級。將癥狀按無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)進行分級計分,評分越高癥狀越重。并計算癥狀積分改善率[改善率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%]。積分改善率≥70%為顯效,積分改善率≥30%為有效,積分改善率<30%為無效。
1.7.3生活質量采用癌癥治療功能評估疲乏量表(FACT-F)[14]評價患者生活質量,其分為身體狀況、功能狀況、情感狀況、社會狀況、附加狀況5個維度,評分越高,生活質量越高。
1.8統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料進行正態(tài)分布檢驗,正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差(x±s)表示,兩組之間比較采用兩獨立樣本t檢驗,重復測量資料采用重復測量方差分析;計數(shù)資料用構成比及率表示,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2.1兩組患者治療前后CFS量表各維度評分及總分比較與本組患者化療前比較,治療組患者化療第7天CFS在情感維度、軀體維度及總分增加,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對照組化療第7天、第21天CFS各維度及總分均增加,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與本組化療第7天比較,化療第21天治療組CFS各維度及總分均下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對照組情感維度及總分較化療后第7天下降,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。化療同期比較治療組CFS各維度及總分均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。
表1 2組基本資料比較Tab.1 Comparison of basic materials of 2 groups
表2 兩組患者治療前后CFS各維度及總分比較(x±s)Tab.2 Comparison of CFS dimensions and total scores of patients before and after treatment in two groups(±s) 分
表2 兩組患者治療前后CFS各維度及總分比較(x±s)Tab.2 Comparison of CFS dimensions and total scores of patients before and after treatment in two groups(±s) 分
注:與本組化療前比較,*P<0.05;與本組化療第 7 天比較,#P<0.05;與對照組同時間點比較,△△P<0.01。
組別 例數(shù) 時間 情感維度 認知維度 軀體維度 總分治療組 40 化療前 6.87±3.15 2.05±1.67 9.86±0.54 18.78±4.97化療第 7天 8.75±2.01*△△ 2.58±1.89△△ 13.35±4.26*△△ 24.68±4.32*△△化療第 21 天 6.23±2.28#△△ 1.87±2.01#△△ 9.13±2.85#△△ 17.23±6.25#△△對照組 40 化療前 6.58±2.37 2.32±1.92 9.03±3.90 17.93±.3.70化療第 7 天 11.37±3.24* 3.79±1.03* 16.42±5.13* 31.58±3.75*化療第 21 天 8.95±3.13*# 3.85±2.36* 14.89±2.15* 27.69±6.12*#
2.2兩組患者中醫(yī)證候療效比較
2.2.1中醫(yī)證候療效比較治療組中醫(yī)癥狀積分改善的總有效率為90.0%,對照組為20.0%,兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.01)。見表3。
表3 兩組癌性疲乏患者中醫(yī)證候療效比較Tab.3 Comparison of the efficacy of traditional Chinese medicine syndrome of cancer fatigue patients in two groups 例(%)
2.2.2中醫(yī)癥狀積分比較2組患者在治療前中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);與本組化療前比較,治療組化療第7天患者的癥狀積分升高,有統(tǒng)計學差異(P<0.05),第21天癥狀積分明顯降低,有統(tǒng)計學差異(P<0.01),對照組化療第7天、第21天癥狀積分均升高,有統(tǒng)計學差異(P<0.01);與本組化療第7天比較,兩組化療第21天治療癥狀積分減低,有統(tǒng)計學差異(P<0.01),兩組同期(除治療前)比較治療組癥狀積分均低于對照組,有統(tǒng)計學差異(P<0.01)。見表 4。
2.3兩組患者治療前后生活質量各評分比較2組
表4 中醫(yī)癥狀積分比較(±s)Tab.4 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores(±s) 分
表4 中醫(yī)癥狀積分比較(±s)Tab.4 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores(±s) 分
組別 例數(shù) 化療前 化療第7天 化療第21天治療組 40 12.06±0.52 14.37±0.21*△△ 9.45±0.32**##△△對照組 40 12.49±0.27 18.93±0.38** 17.54±0.43**##
注:與本組化療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與本組化療第 7 天比較,##P<0.01;與對照組同時點比較,△△P<0.01。患者在治療前生活質量各項指標評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與本組化療前比較,治療組化療第7天各項指標評分均有所下降,其中情感狀況及功能狀況評分下降明顯(P<0.05)。第21天各項指標評分回升,其中身體狀況、情感狀況、附加狀況評分回升明顯,高于化療前(P<0.05);對照組化療第7天各項指標評分均明顯下降(P<0.05),化療第21天身體狀況、功能狀況及附加狀況評分仍較化療前降低(P<0.05);與本組化療第7天比較,治療組與對照組各項指標評分均升高(P<0.05);2組間同期(除治療前)對比治療組各項指標評分均明顯高于對照組(P<0.05)。
眾多報道[15]表明在接受化療、放療治療的癌癥患者中,有70%~95%的患者會出現(xiàn)乏力相關癥狀,而化療相關性疲乏在整個化療過程中呈“山峰—山谷”型[16]變化趨勢,疲乏程度在一次化療結束時最為嚴重,此后逐漸減輕,至下一次化療前達到最低水平,如此反復出現(xiàn),嚴重影響著化療患者的生存質量,甚至因此而終止治療。目前西醫(yī)的治療手段(主要包括糾正貧血、改善惡病質狀態(tài)、改善患者睡眠及抑郁狀態(tài)等)并沒有顯示足夠的優(yōu)勢。中醫(yī)學認為CRF可歸屬于“虛勞”范疇,因腫瘤治療過程中引起的體內氣血陰陽失調,臟腑元氣虧虛而成,日久因虛致實?!饵S帝內經(jīng)》云:“邪之所湊,其氣必虛。壯人無積,虛人則有之,脾胃虛弱,氣血兩虛,四時有感,皆能成積?!薄锻庾C醫(yī)案》也明確指出“正氣虛則成巖”,《醫(yī)宗必讀》謂:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之?!睔馓撘鹋K腑功能失調,進而引起血瘀、痰凝等一系列變化,發(fā)為腫瘤,而各種病因(包括化療)及病理產物更傷正氣,氣虛愈加嚴重,兩者互為因果,形成惡性循環(huán)最終導致氣虛血瘀。本研究從中醫(yī)的角度出發(fā),以調理臟腑氣機為主,兼以扶正益氣,消瘀散結,采用扶正益氣化瘀之消巖湯結合傳統(tǒng)針灸療法緩解腫瘤患者化療相關性疲乏。
表5 兩組患者生活質量各項指標評分比較±s)Tab.5 Comparison of scores of various indicators of quality of life of patients in two groups(±s)分
表5 兩組患者生活質量各項指標評分比較±s)Tab.5 Comparison of scores of various indicators of quality of life of patients in two groups(±s)分
注:與本組化療前比較,*P<0.05;與本組化療第 7 天比較,#P<0.05;與對照組同時點比較,△P<0.05。
組別 例數(shù) 時間 身體狀況 社會狀況 情感狀況 功能狀況 附加狀況治療組 40 化療前 16.75±1.63 15.88±2.01 15.87±1.76 7.54±1.52 30.56±3.96化療第7天 15.78±1.42△ 15.13±1.68△ 12.97±1.72*△ 5.64±1.59*△ 26.77±4.60*△化療第 21 天 19.61±2.53*#△ 17.53±1.92#△ 18.23±2.28*#△ 7.68±1.96#△ 32.88±4.78*#△對照組 40 化療前 16.26±1.24 16.02±2.15 14.99±1.68 6.97±1.78 31.21±3.45化療第 7 天 12.26±1.34* 11.21±2.33* 10.37±1.45* 3.15±1.02* 24.33±3.89*化療第 21 天 14.98±2.34*# 15.32±1.67# 13.62±1.86# 5.53±1.75*# 26.53±3.16*#
本研究所用消巖湯以益氣扶正、消瘀散結為治則,方中黃芪、太子參扶正益氣;生牡蠣、白花蛇舌草、夏枯草清熱解毒、軟堅散結;蜂房、姜黃、郁金行氣散結、活血祛瘀。全方祛邪而不傷正,共達扶正益氣、消瘀散結之功效。針灸療法是一種非藥物性的綠色療法可有效改善癌性疲乏[8]。祖國醫(yī)學認為,氣機調暢、升降出入有序是機體處于“陰平陽秘”生理狀態(tài)的前提條件,氣機失調、升降逆亂則是機體各種病理變化的關鍵所在,因此在穴位選擇上以調暢氣機為主。諸多醫(yī)家的臨床實踐表明,任脈上的膻中、中脘、氣海3個穴位在調理氣機方面有著獨特的作用。3個穴位通過調節(jié)三焦各部的氣機,進而調節(jié)三焦各部所屬臟腑的氣機,既各司其氣,又上下貫為一體,協(xié)調共濟,以保證三焦氣機的通暢調達,血海為脾經(jīng)之穴,具有調理氣血、健脾益胃之功;內關為八脈交會穴之一,通陰維脈,具有寧心安神、和胃降逆、理氣止痛之效;三陰交為肝脾腎三陰經(jīng)的交會穴,具有健脾益血,調肝補腎,安神之效。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴,具有調理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡之功能。諸穴同用,從氣論治,配合消巖湯共同達到扶正益氣,消瘀散結,平和陰陽之功,從而改善癌性疲乏。
本研究中每項指標均分別于化療前、化療第7天及第21天進行3次評價,結果表明消巖湯聯(lián)合針灸治療可以明顯緩解腫瘤患者化療相關性疲乏,并且明顯改善患者在化療后至下一周期化療前的疲乏程度、減輕癌性疲乏患者中醫(yī)證候,提高生活質量。另外本研究觀察過程中發(fā)現(xiàn)即使不給于干預治療部分化療患者的疲乏程度及中醫(yī)證候也可以得到不同程度的緩解,但其嚴重影響了患者的生活質量,并且給這些患者帶來了精神上的壓力,甚至個別患者因懼怕化療所導致的疲乏而對治療喪失信心。本研究樣本量少,觀察療程短,還需要更多的多中心、隨機、對照臨床試驗來尋找中藥聯(lián)合針灸治療化療相關性疲乏的循證醫(yī)學證據(jù)。