鄧小敏，謝君艷，王振剛，唐愛華，陳思華，陳　蘭

（1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，南寧　530023；2.廣西中醫(yī)藥大學，南寧　530001）

糖尿病腎病（DN）是糖尿病微血管并發(fā)癥，約占糖尿病并發(fā)癥的20%～30%，是終末期腎?。‥SRD）的首要病因[1]。DN起病隱匿，一旦進入大量蛋白尿期，則進展為ESRD的速度約是其他腎臟病變的14倍，因此早期診斷及預防對于延緩DN的發(fā)生發(fā)展，改善患者的生活質(zhì)量及遠期存活率具有重要意義[2]。中醫(yī)藥在防治DN方面具有獨特的優(yōu)勢，DN歸屬于中醫(yī)學“水腫”、“虛勞”、“關格”“尿濁”等范疇[3]。三仁湯出自吳鞠通所著《溫病條辨》，原方主要用于治療濕熱并重的濕溫病，現(xiàn)多用于辨證屬濕熱阻滯，三焦不暢之證，筆者獨取三仁湯分清三焦?jié)駸嶂加糜谥委煼逝?型糖尿病合并DN中焦?jié)駸崂?，下焦瘀血阻滯證，取得了較好的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料選自廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2016年3月—2017年12月內(nèi)分泌科濕熱困脾兼有瘀血阻滯型2型糖尿病合并DN患者60例，按隨機數(shù)字表法將其分為治療組及對照組，各30例。治療組男14例，女16例，平均年齡（51.30±11.45）歲，平均病程（4.11±0.72）a；對照組男 17例，女 13例，平均年齡（52.31±8.72）歲，平均病程（3.93±0.81）a。經(jīng)過卡方檢驗及t檢驗發(fā)現(xiàn)兩組間患者在性別、年齡、病程等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷與辨證標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準符合2型糖尿病合并DN診斷標準，符合中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[4]，有確切的2型糖尿病病史，排除其他疾患引起的腎臟損害，并根據(jù)Mogensen診斷分期方法。符合《中國成人肥胖癥防治專家共識》[5]中肥胖癥的診斷標準：體重指數(shù)（BMI）≥24或男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm。

1.2.2中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中糖尿病相關內(nèi)容。肥胖2型糖尿病合并DN辨證屬濕熱困脾兼有瘀血阻滯。主癥3項（舌象必備），加次癥2項，即可診斷。主癥：渴而不多飲，食后腹脹，頭身困重，局部疼痛固定不移，大便黏膩不爽。次癥：手足心熱，肢體水腫，心悸心煩，倦怠乏力，肢體麻木。舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑（或舌暗有瘀斑，脈弦）。

1.3納入標準1）符合以上關于2型糖尿病合并DN和成人肥胖癥西醫(yī)診斷標準者。2）符合以上關于濕熱困脾兼瘀血阻滯證中醫(yī)證型診斷標準者。3）年齡在18～70歲，性別不限。4）自愿參加本試驗，愿意接受并堅持配合2個療程的治療,要求治療期間不可使用試驗以外的方法治療，且簽署知情同意書。

1.4排除標準1）合并除DN外的各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟疾病和腎移植術后患者。2）腎功能不全第4～5期或腎功能衰竭尿毒癥患者。3）妊娠期或哺乳期婦女。4）近1個月發(fā)生過感染及心力衰竭等并發(fā)癥者。5）合并其他臟器（心腦血管、肺、肝等）嚴重病變，精神病患者、惡性腫瘤、活動性結核等。6）對該研究方案藥物過敏。

1.5治療方法

1.5.1常規(guī)西醫(yī)方案參照《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》[2]制定常規(guī)西醫(yī)方案。1）生活方式治療。戒煙，避免高蛋白飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量不超過總熱量的15%，約0.8～1.0 g/（kg·d），限制鈉鹽攝入，鈉鹽攝入量控制在2.0～2.4 g/d，同時進行健康宣教，每周進行2～3次中等強度的有氧運動（每次30～50 min）。2）控制血糖：遵循個體化降糖方案，使糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下，中老年患者可適當放寬至不超過7%～9%。3）控制血壓：對年輕患者血壓控制目標為130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），中老年患者放寬至140/90 mmHg以下。4）糾正脂質(zhì)代謝紊亂：目標低密度脂蛋白（LDL-C）水平降至2.6 mmol/L以下（并發(fā)冠心病降至1.86 mmol/L以下），甘油三酯（TG）降至1.5mmol/L以下。

1.5.2治療方法治療組：常規(guī)西醫(yī)方案＋三仁湯加減。基礎藥物組成為：杏仁15 g，白豆蔻9 g，生薏苡仁 18 g，滑石 9 g（包煎），生大黃 15 g（單包），水蛭粉3 g（沖服）。隨癥加減：口干、口苦者，可加生地、麥門冬、玉竹；神疲乏力者，酌情加黃芪、黨參、紅景天；畏寒肢冷者，可加制附子、肉桂、山茱萸；腰酸、腰刺痛者，可加懷牛膝、杜仲、續(xù)斷；夜尿頻數(shù)者，可加補骨脂、益智仁、菟絲子；脘腹脹滿者，可加焦三仙、香附、陳皮；頭身困重者，加入石菖蒲、砂仁、藿香等。中藥購自本院中藥房，并由本院藥劑科代煎封裝成包（每包100 mL）。用法：口服，每次1包，每日2次（早晚各1次），4周為1個療程，共2個療程。對照組：僅采用常規(guī)西醫(yī)治療方案，4周為1個療程，共治療2個療程。

1.6觀察指標及療效評定標準

1.6.1中醫(yī)癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]的療效評價標準制定。所有癥狀包括：渴而不多飲，食后腹脹，頭身困重，局部肢體疼痛固定不移，大便黏膩不爽。次癥：手足心熱，肢體水腫，心悸心煩，倦怠乏力，肢體麻木。舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑（或舌暗有瘀斑，脈弦）。所有癥狀或體征分無、輕、中、重 4 級，對應計 0、1、3、5 分，得分越高，提示中醫(yī)證候療效越差。

1.6.2實驗室指標治療期間檢測：1）空腹血糖（FPG），餐后 2 h血糖（2 hBG），采用葡萄糖氧化酶法（德國羅氏診斷公司的羅氏卓越血糖試紙）。2）HbA1c，采用離子交換高效液相色譜法測定（HbA1c檢測試劑盒，美國Bio-Rad公司，編號AA60139）。3）24 h 尿蛋白定量（24 hU-TP），24 h 尿微量白蛋白（24 hMAU）總量采用BN ProSpec特種蛋白分析儀測定。

1.6.3療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中糖尿病療效評價標準制定：臨床顯效：中醫(yī)癥狀積分減少≥70%；HbA1c值下降至正常，或下降超過治療前的30%；24 hU-TP減少≥40%。臨床有效：中醫(yī)癥狀積分減少≥30%；HbA1c值下降超過治療前的10%，但未達到顯效標準；24hU-TP減少＜40%。無效：中醫(yī)癥狀積分下降未達到有效標準；HbA1c值無下降，或下降未達到有效標準。24 hU-TP檢測無改善或加重。

1.7統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)整理使用SPSS 19.0軟件進行分析統(tǒng)計，計量資料用（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料使用卡方檢驗，等級資料比較采用非參數(shù)檢驗，對需要重復測量的FPG、2 hPG及24 hU-TP等計量數(shù)據(jù)采用重復測量的方差分析方法進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1中醫(yī)癥狀積分比較治療前兩組間癥狀積分比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療后與本組治療前證候積分比較，兩組治療均能較好改善患者臨床癥狀（P＜0.01）；治療組與對照組比較，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 1。

2.2臨床療效比較總有效率=（有效＋顯效）/例數(shù)×100%，治療組、對照組治療后總有效率分別為90.55%、66.7%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3FPG、2 hPG、HbA1c指標檢測比較兩組患者治療前FPG、2 hPG、HbA1c比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；兩組患者 FPG、2 hPG 治療后第 4周、第8周與治療前比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），HbA1c與治療前比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明兩組患者治療后FPG、2 hPG、HbA1c均具有較好的調(diào)節(jié)作用；治療組患者治療后第4周、第8周FPG、2 hPG與相同時段的對照組比較，治療組降低血糖、改善HbA1c的作用優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表1　兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較（±s）Tab.1　Comparison of traditional Chinese medicine syndrome in patients before and after treatment between two group（sx±s）　分

表1　兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較（±s）Tab.1　Comparison of traditional Chinese medicine syndrome in patients before and after treatment between two group（sx±s）　分

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組相同時段比較，#P＜0.05。

組別治療組對照組治療后10.27±3.41*#19.12±4.67*例數(shù)30 30治療前26.63±7.38 27.18±7.13

表2　兩組患者臨床療效評定比較Tab.2　Comparison of effective rate in patients between two groups 例（%）

表3　兩組患者治療前后FPG、2 hPG、HbA1c比較（±s）Tab.3　Comparison of FPG,2 hPG,HbA1c in patients before and after treatment between two groups（±s）

表3　兩組患者治療前后FPG、2 hPG、HbA1c比較（±s）Tab.3　Comparison of FPG,2 hPG,HbA1c in patients before and after treatment between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組相同時段比較，#P＜0.05。

組別治療組例數(shù)30 HbA1c（%）治療前　9.28±1.31　13.65±1.53　8.25±0.33時間　FPG（mmol/L）2 hPG（mmol/L）第 4 周　7.53±0.61*#　9.41±1.27*#　-第 8 周　5.61±0.63*#　6.78±0.86*#　6.73±0.18*#對照組30治療前　9.37±1.43　13.57±1.46　8.16±0.27第 4 周　8.13±0.47*　10.67±0.94*　-第 8 周　7.15±0.72*　8.64±0.56*　7.08±0.26*

2.424 hMAU、24 hU-TP指標治療前兩組間24 hMAU、24 hU-TP 比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；兩組患者治療后第4、8周與其治療前比較（P＜0.01），說明兩組治療后對24 hMAU、24 hU-TP均具有較好的改善作用；治療組治療后第4、8周24 hMAU、24 hU-TP與相同時段的對照組比較，治療組降低尿蛋白的作用優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

3　討論

在中國糖尿病患病人群以2型糖尿病為主，2型糖尿病患病率占90%以上[4]，現(xiàn)代人因高脂高蛋白飲食習慣及久坐活動量減少等不良生活方式，使得肥胖2型糖尿病成為2型糖尿病的主體，有研究[7]顯示在不久的將來，肥胖占2型糖尿病發(fā)病人數(shù)比例高達80%。DN是糖尿病嚴重的微血管并發(fā)癥，約占糖尿病并發(fā)癥的20%～30%，是ESRD最常見的病因[8]。DN的發(fā)病機制復雜，目前廣泛認為導致腎損傷的主要原因在于血流動力學途徑和高血糖介導的代謝失常[9]。血流動力學途徑相關因素是指在DN的發(fā)病機制中有關全身和腎小球內(nèi)血壓的增高及多種血管活性物質(zhì)激活的途徑[10]。高血糖介導的代謝失常因素是指在高血糖狀態(tài)下通過非酶途徑促進糖基化終末產(chǎn)物生成，誘導氧化應激加速，多元醇通路激活，炎癥因子、細胞因子等異常表達，從而引起組織損傷。目前西醫(yī)對于DN的治療，尚未有治愈方法，其治療是以阻止或延緩腎病的進展為重點[11]。然而長期單一的西醫(yī)基礎治療，不僅有著諸多不良藥物反應，隨著病程進展其療效也逐漸顯得捉襟見肘。

表4　兩組患者24 hU-TP、24 hMAU指標比較（±s）Tab.4　Comparison of 24 h urine microalbuminuria and 24 h urine protein quantitative in patients between two groups（±s）

表4　兩組患者24 hU-TP、24 hMAU指標比較（±s）Tab.4　Comparison of 24 h urine microalbuminuria and 24 h urine protein quantitative in patients between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組相同時段比較，#P＜0.05。

組別　時間　24 hU-TP（g/24 h）　24 hMAU（mg/24 h）治療組　治療前　2.57±0.43　125.18±14.23第 4 周　1.68±0.31*#　78.26±10.13*#第 8 周　0.87±0.28*#　31.27±7.81*#對照組　治療前　2.49±0.37　131.43±17.26第 4 周　1.95±0.38*　91.47±9.83*第 8 周　1.17±0.34*　45.65±8.43*

筆者認為，在2型糖尿病演變?yōu)镈N的過程中，無論2型糖尿病的肺、脾、腎臟功能障礙，還是后期DN腎陰虧損、陰陽兩虛、血脈瘀滯，其病機始終與氣血津液布化失司有重大的關聯(lián)。《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！彼哼\化通道的正常與否決定了氣血津液能否順利輸布，也影響了疾病的發(fā)生與發(fā)展。據(jù)此，將2型糖尿病引起的DN的病機歸納為三焦氣機不暢，氣血津液布化失司，久則臟腑虧虛、血瘀水停。故病機以“本虛標實”為特點，治療以宣暢三焦氣機為基本治法。此外尚需把握糖尿病陰虛為本、燥熱為標的基本病機。在合理運用三焦辨證理論的同時，以養(yǎng)陰生津為主，佐以益氣活血，在陰津得以補復的同時，使氣有所附、血行通暢，以阻斷糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[12]。

本研究三仁湯加減方組成為：杏仁、白豆蔻、薏苡仁、滑石、生大黃、水蛭粉。方中杏仁苦微溫宣暢上焦，白豆蔻辛溫芳香開通中焦，薏苡仁甘淡疏導下焦、滲利濕熱；滑石寒涼滲淡，增加薏苡仁清利下焦?jié)駸嶂?，生大黃、水蛭粉活血化瘀通絡，諸藥合用，分清三焦?jié)駸幔柰ㄏ陆桂鰷?，使三焦氣機通暢，臟腑功能得以恢復。因此本方是取三仁湯原方分消三焦?jié)駸嶂?，并根?jù)病證酌情配伍了活血化瘀之品以疏利下焦瘀滯。對于方中藥味選擇，不僅沿用了歷代中醫(yī)藥經(jīng)典的闡述發(fā)揮，而且參照現(xiàn)代中藥藥理研究結果，理論與實踐相結合，因此達到了本方預期的治療目的，即三仁湯加減方能降低肥胖2型糖尿病合并DN患者的血糖、HbA1c、尿蛋白定量及改善患者中醫(yī)療效指標。在今后的研究中，當立足古今文獻研究，進一步探討該方治療2型糖尿病合并DN的作用機制，為中醫(yī)藥防治糖尿病提供更好的循證醫(yī)學證據(jù)。