楊陽　羅新錦

100037 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外醫(yī)院心外科

旋股外動脈降支(descending branch of lateral circumflex femoral artery，DBLCFA)作為移植血管應(yīng)用于冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)，多是由于大隱靜脈遠(yuǎn)期效果不佳，乳內(nèi)動脈和橈動脈等禁忌證多、易出現(xiàn)血管痙攣等不良事件。DBLCFA作為股前外側(cè)皮瓣供血動脈，因其管徑粗大、血管通暢率高、容易獲取、獲取后并發(fā)癥少而逐漸受到心臟外科醫(yī)生的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，DBLCFA很少引起圍術(shù)期心臟不良事件和供區(qū)并發(fā)癥，同時具有穩(wěn)定的血管反應(yīng)特性、無粥樣硬化性損害、良好的近中期通暢率和冠狀動脈血流適應(yīng)性等特點[1-6]。不過，DBLCFA血管解剖類型復(fù)雜，同時缺乏可靠的術(shù)前評估策略，因此在心臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用受到限制。Loskot等[5]認(rèn)為，CABG術(shù)前應(yīng)用計算機斷層掃描血管造影(computer tomographic angiography，CTA)評估目標(biāo)血管可以避免心臟不良事件。全動脈化CABG能明顯改善冠狀動脈復(fù)雜病變患者的預(yù)后[7-8]，但由于可利用的動脈移植血管有限，難以滿足患者實施全動脈化CABG的需求，而應(yīng)用DBLCFA可增加全動脈化CABG術(shù)中移植血管的選擇。

1　DBLCFA解剖組織學(xué)特點

1.1　DBLCFA解剖學(xué)特點

DBLCFA屬于肌間隔穿支動脈，大部分起源于旋股外動脈，僅有小部分起源于股動脈或股深動脈，血管位置相對恒定，體表投影為腹股溝水平股動脈搏動點與髕骨上緣的連線。該血管走形表淺，在股直肌與股外側(cè)肌間隙斜向外側(cè)延伸，血管伴行相應(yīng)的靜脈和股神經(jīng)分支，周圍無重要結(jié)構(gòu)組織，其延伸至膝上部分與股深動脈血管網(wǎng)相吻合，主要提供大腿前外側(cè)皮膚和肌肉的血供[5]。該血管平均長度為12～15 cm，開口處內(nèi)徑2.0～2.5 mm，向外周延伸過程中，主干血管內(nèi)徑無明顯減小，其遠(yuǎn)端內(nèi)徑可達(dá)0.8～1.5 cm。近期國外學(xué)者將旋股外動脈的解剖類型分為6種，以D型最常見(占78.6%)，D型解剖變異中92.3%的DBLCFA血管長度、開口直徑等適合作為CABG移植血管(圖1)[9]。

F：股動脈；D：股深動脈；L：旋股外動脈；La：旋股外動脈升支；Ld：旋股外動脈降支圖1　旋股外動脈血管解剖變異

1.2　DBLCFA組織學(xué)特點

DBLCFA具有不易發(fā)生粥樣硬化性病變和血管痙攣的特點，是作為CABG橋血管的組織學(xué)基礎(chǔ)。糖尿病、高血壓是動脈血管粥樣硬化病變的重要危險因素[10]，但Halvorson等[4]認(rèn)為，即使患者合并血管粥樣硬化危險因素，DBLCFA也不易出現(xiàn)粥樣硬化性病變。免疫組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，DBLCFA血管壁厚度約340～500 μm，僅有適應(yīng)性內(nèi)膜增厚，中層彈性膜無泡沫細(xì)胞浸潤及纖維鈣化形成[3，5]。理論上，DBLCFA屬于肌性動脈血管，圍術(shù)期機械刺激和內(nèi)膜創(chuàng)傷易導(dǎo)致血管痙攣[11]。但截至目前，多組國外學(xué)者利用DBLCFA行CABG并未見報道圍術(shù)期DBLCFA痙攣事件。Loskot等[5]認(rèn)為，較薄的中層彈性膜是DBLCFA不易發(fā)生痙攣的組織學(xué)基礎(chǔ)。Fabbrocini等[2]利用DBLCFA行CABG術(shù)后1年隨機選取12例患者，分別對DBLCFA、左側(cè)乳內(nèi)動脈橋進(jìn)行血管反射試驗(選擇性劑量遞增注射5-羥色胺)，結(jié)果顯示DBLCFA血管反應(yīng)特性與乳內(nèi)動脈間未見顯著差異。但該試驗樣本量少，需更多樣本數(shù)據(jù)明確DBLCFA的血管反應(yīng)特性。

2　DBLCFA獲取后并發(fā)癥和術(shù)前篩查技術(shù)

2.1　DBLCFA獲取后并發(fā)癥

正常情況下，DBLCFA提供大腿前外側(cè)皮膚和肌肉血供。該區(qū)域側(cè)支血供豐富，取用DBLCFA對大腿外側(cè)血供不產(chǎn)生明顯影響。僅少部分患者曾出現(xiàn)術(shù)后大腿外側(cè)緣一過性感覺減退，多在半年內(nèi)趨于穩(wěn)定。但如果術(shù)前缺乏對下肢動脈循環(huán)的評估，盲目獲取DBLCFA容易造成下肢嚴(yán)重并發(fā)癥。DBLCFA是股髂血管網(wǎng)的側(cè)支血管之一，與其他側(cè)支血管競爭性供血。當(dāng)DBLCFA作為股髂血管網(wǎng)主側(cè)支時，起始處口徑明顯增大，這種情況下取用DBLCFA會導(dǎo)致股前外側(cè)皮膚缺血性壞死[12]。DBLCFA也是下肢血管的重要旁系通路[13-14]。當(dāng)下肢股腘部位出現(xiàn)動脈阻塞性疾病時，DBLCFA會逐漸代償股腘部位血供，不恰當(dāng)取用DBLCFA會導(dǎo)致小腿和足部的缺血性壞死。因此，術(shù)前詳細(xì)篩查DBLCFA解剖形態(tài)和下肢外周血管病變是非常重要的。

2.2　DBLCFA術(shù)前篩查技術(shù)

早期整形外科及部分心外科醫(yī)生主要通過下肢動脈病變的臨床癥狀篩選可使用的DBLCFA。跛行和腘動脈、脛前動脈、足背動脈搏動減弱患者需慎重取用DBLCFA。但是，僅通過臨床癥狀不能有效排除潛在的下肢動脈病變。彩色多普勒超聲技術(shù)能夠有效排除潛在的下肢動脈病變，可在術(shù)中實時定位目標(biāo)血管位置，精準(zhǔn)獲取。但無法明確DBLCFA及下肢動脈血管的解剖變異，因此術(shù)前篩查存在局限。近年來有學(xué)者建議，術(shù)前利用CTA對DBLCFA及下肢血管進(jìn)行篩查，以顯示DBLCFA解剖類型及病變程度等[5，15]。常規(guī)下肢動脈CTA難以準(zhǔn)確掃描成像DBLCFA，我國阜外醫(yī)院羅新錦教授團隊[16]通過調(diào)整掃描范圍、提高觸發(fā)閾值、二次延遲掃描等方式進(jìn)行改進(jìn)，可獲取良好的掃描成像。此外，術(shù)前CT三維重建技術(shù)能充分顯示DBLCFA解剖特點，明確下肢動脈血管網(wǎng)和DBLCFA病變的嚴(yán)重程度。由此可見，術(shù)前CTA和三維重建技術(shù)對DBLCFA的臨床應(yīng)用具有重要意義。

3　DBLCFA移植血管吻合策略和療效評價

3.1　DBLCFA的吻合策略

DBLCFA作為移植血管，可與冠狀動脈斜角支、鈍緣支、左前降支中段及右冠狀動脈后側(cè)支等冠狀動脈分支進(jìn)行吻合[1-2，5]。術(shù)中需根據(jù)冠狀動脈靶血管位置和已獲取的DBLCFA血管長度建立旁路血管的吻合策略。當(dāng)靶血管為左冠狀動脈對角支、中間支或高位邊緣支時，可建立游離血管旁路，即直接建立升主動脈至靶血管旁路。若DBLCFA長度受限，或靶血管位置過遠(yuǎn)，可采取復(fù)合動脈旁路策略建立旁路血管。即將DBLCFA血管的近心端吻合于左胸廓內(nèi)動脈前壁，建立“T”型或“Y”型復(fù)合動脈旁路，移植血管吻合于輕度狹窄(狹窄≤75%)的靶血管時，靶血管易產(chǎn)生競爭性血流或反向血流，影響移植血管中遠(yuǎn)期通暢率，不同的吻合策略和吻合靶點同樣會影響移植血管的中遠(yuǎn)期通暢率[17-18]。但目前對DBLCFA的吻合策略尚無定論，仍須進(jìn)一步研究。

3.2　DBLCFA的療效評價

根據(jù)國外學(xué)者研究，利用DBLCFA實施CABG的患者術(shù)后近中期生存率良好，僅有極少數(shù)患者出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死癥狀或再次行心血管干預(yù)[1-2]。1996年，日本學(xué)者Tatsumi首次提出利用DBLCFA實施CABG并取得良好的手術(shù)效果。2003年，F(xiàn)abbrocini等[2]對147例患者利用DBLCFA行全動脈化CABG，同時隨機隨訪88例患者。術(shù)后1年和3年的DBLCFA橋血管通暢率分別為97.5%和93.7%。生存率分別為97.3%和90.5%。研究組隨訪期間無患者死亡，心臟不良事件14例(9.5%)，其中再發(fā)心絞痛6例(4.1%)，術(shù)后介入治療1例(0.6%)。2013年，Gaiotto等[1]通過對32例患者的研究顯示，術(shù)后(90±5)d的DBLCFA通暢率為92%，中遠(yuǎn)段流量均有明顯增大，與同期左乳內(nèi)動脈移植血管早期通暢率無明顯差異，且適應(yīng)冠狀動脈血流流量能力優(yōu)于乳內(nèi)動脈。近期阜外醫(yī)院羅新錦教授團隊研究發(fā)現(xiàn)，DBLCFA作為全動脈化CABG的移植血管，具有良好的近中期通暢率及冠狀動脈血流適應(yīng)性，但缺乏遠(yuǎn)期通暢率研究，需要長期跟蹤隨訪其遠(yuǎn)期通暢率和安全性[16]。

DBLCFA作為移植血管具有良好的近中期通暢率和穩(wěn)定的血管反應(yīng)特性，是一支良好的冠狀動脈旁路移植血管。CTA及三維重建技術(shù)作為安全有效的術(shù)前篩查手段，促進(jìn)了DBLCFA在CABG中的應(yīng)用。DBLCFA在全動脈化CABG中的應(yīng)用增加了心外科醫(yī)生CABG策略的靈活性和多樣性，但其遠(yuǎn)期通暢率及安全性尚待充分的隨訪研究。

利益沖突：無