陳志芳

作為威脅圍生期健康的主要疾病之一，我國妊娠期糖尿病（GDM）的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，高達(dá)3%～5%[1]。以往研究顯示，妊娠期糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥，如新生兒呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)、羊水過多和妊娠期高血壓等的幾率較大，且隨著年齡的增加，危害程度日益增加[2]。近年來人工合成胰島素主要用于治療常規(guī)干預(yù)血糖效果不佳的GDM患者，臨床上主要采用皮下分次注射的方式進(jìn)行胰島素治療，但對于高齡患者而言，皮下分次注射對血糖水平的影響較大，發(fā)生低血糖的風(fēng)險較大[3]。本研究對高齡GDM患者進(jìn)行兩種胰島素給藥方式的對比，觀察其對臨床療效及母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年8月～2016年12月于我院就診的168例高齡GDM患者的臨床資料，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=82）和研究組（n=86）。對照組采用皮下分次注射胰島素治療，研究組采用胰島素泵治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。對照組患者平均年齡（32.47±5.64）歲，平均產(chǎn)次（1.45±0.60）次，平均孕周（33.51±4.11）周；研究組患者平均年齡（33.39±5.56）歲，平均產(chǎn)次（1.55±0.67）次，平均孕周（33.54±4.15）周。兩組患者年齡、產(chǎn)次、孕周等基本資料對比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合GDM在《婦產(chǎn)科學(xué)》（第2版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②單胎；③運(yùn)動干預(yù)和常規(guī)飲食干預(yù)后血糖仍無法良好控制者；④年齡＞30歲；⑤告知所有患者及（或）家屬實驗?zāi)康募胺椒ǎ⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①臨床資料不全者；②合并免疫系統(tǒng)疾病者；③合并精神系統(tǒng)疾病者；④合并嚴(yán)重臟器功能不全者；⑤超聲提示胎兒發(fā)育異常者；⑥拒絕藥物治療者；⑦合并酮癥酸中毒者；⑧合并嚴(yán)重感染者；⑨妊娠前有其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及糖尿病者。

1.4研究方法

1.4.1治療方法 對照組：給予患者門冬胰島素注射液初始劑量0.5U·kg-1·d-1，三餐前進(jìn)行皮下注射治療，劑量根據(jù)空腹血糖（FPG）和2h血糖（2hPG）進(jìn)行調(diào)整。同時聯(lián)合初始劑量為0.5U·kg-1·d-1的精蛋白生物合成成人胰島素注射液，睡前皮下注射，劑量根據(jù)空腹血糖（FPG）和2h血糖（2hPG）進(jìn)行調(diào)整。療程為4周。研究組：給予患者0.5U·kg-1·d-1的門冬胰島素注射液加入胰島素泵進(jìn)行治療，基礎(chǔ)泵注量為40%每日胰島素總量，如控制血糖效果不佳者追加剩余60%胰島素，同時根據(jù)空腹血糖（FPG）和2h血糖（2hPG）進(jìn)行調(diào)整。療程為4周。

1.4.2觀察指標(biāo) ①治療前后血糖水平：采用COBAS INSEGRA800型全自動生化分析儀檢測兩組患者治療前后糖化血紅蛋白（HbA1C）、FPG和2hPG等水平。②胰島素用量和血糖達(dá)標(biāo)時間：兩組患者胰島素用量以治療7d的用量為準(zhǔn)。血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：FPG＜5.1mmol/L，2hPG＜8.5mmol/L。③治療前后Cys-C、Hcy水平：采用全自動生化分析儀檢測兩組患者治療前后胱抑素C（Cys-C）和同型半胱氨酸（Hcy）水平。④兩組新生兒并發(fā)癥比較：觀察兩組新生兒畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征、巨大兒等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤兩組患者并發(fā)癥比較：觀察兩組患者妊娠期高血壓、羊水過多、早產(chǎn)、低血糖等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗，計量資料以±s表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血糖水平對比 兩組患者治療前HbA1c、FPG和2hPG等水平對比無顯著性差異（P＞0.05），治療后研究組患者 HbA1c、FPG 和2hPG等水平明顯低于對照組，且兩組患者治療后HbA1c、FPG和2hPG等水平與各自治療前對比均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表 1。

表1　兩組患者治療前后血糖水平對比

2.2兩組患者治療胰島素用量和血糖達(dá)標(biāo)時間對比 對照組與研究組患者胰島素用量分別為（30.73±8.24）U，（43.31±12.45）U，有統(tǒng)計學(xué)差異（t=4.325，P＜0.05）。對照組與研究組患者血糖達(dá)標(biāo)時間分別為（8.63±1.77）d，（3.12±1.03）d，有統(tǒng)計學(xué)差異（t=6.138，P＜0.05）。

2.3兩組患者治療前后Cys-C、Hcy水平對比 兩組患者治療前Cys-C和Hcy水平等指標(biāo)對比無顯著性差異（P＞0.05），治療后研究組患者 Cys-C 和Hcy水平等指標(biāo)明顯低于對照組，且兩組患者治療后Cys-C和Hcy水平等指標(biāo)與各自治療前對比均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表 2。

表2　兩組患者治療前后Cys-C、Hcy水平對比

2.4兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率對比 研究組新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率明顯低于對照組，且有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），兩組畸形、巨大兒等新生兒并發(fā)癥對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表 3。

表3　兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 研究組患者妊娠期高血壓、羊水過多、早產(chǎn)、低血糖等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表4。

表4　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3　討論

作為妊娠期常見的并發(fā)癥之一，GDM主要是指妊娠期初次確診為糖尿病或糖耐量異常，蛋白質(zhì)、脂肪及糖類代謝由于胰島素相對或絕對分泌不足而發(fā)生障礙。有關(guān)GDM在目前研究階段尚未明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為GDM發(fā)生發(fā)展過程中遺傳因素、胰島B細(xì)胞分泌功能障礙和胰島素抵抗起關(guān)鍵作用[5]。以往研究表明，產(chǎn)婦高血糖狀態(tài)與新生兒不良結(jié)局關(guān)系密切，因此治療GDM的關(guān)鍵為血糖水平的早期有效控制[6]。

胰島素具有抑制糖異生與糖原分解，促進(jìn)機(jī)體攝取利用血糖的雙重作用。以往研究表明，圍生期母嬰不良結(jié)局風(fēng)險可由于胰島素外源性應(yīng)用而降低，有效降低GDM患者的血糖水平，但對于胰島素給藥方式的選擇尚無統(tǒng)一定論[7]。胰島素泵作為對人體胰腺功能的模擬，主要采用胰島素皮下微量持續(xù)輸注和胰島素餐前加注方式。以往也有研究表明，胰島素泵可減少多次注射藥物導(dǎo)致依從性下降，避免夜間血糖異常波動，有效降低患者低血糖發(fā)生率，可有效提高患者生活質(zhì)量[8]。妊娠早期低血糖發(fā)生率在非高齡GDM患者中明顯低于高齡GDM患者，而胰島素拮抗類物質(zhì)，如雌激素、孕酮等的分泌在妊娠中晚期分泌較多，血糖水平易因此導(dǎo)致升高，因此血糖水平對于高齡GDM患者而言更不穩(wěn)定。在高齡GDM患者治療中，胰島素泵持續(xù)皮下給藥相對于多次皮下給予胰島素方式具有以下優(yōu)點：①胰島素泵的操作流程較為簡便，其攜帶方便、操作簡單，胰島素總用量可通過基礎(chǔ)輸注量持續(xù)給予和小劑量追加的方式得到有效減少，降低疼痛程度和日常治療流程；②胰島素泵可調(diào)整胰島素用量，不同時段輸注參數(shù)可靈活設(shè)定，降低血糖波動幅度，同時良好控制血糖水平[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前HbA1c、FPG和2hPG等水平對比無顯著性差異（P＞0.05），治療后研究組患者HbA1c、FPG和2hPG等水平明顯低于對照組，且兩組患者治療后HbA1c、FPG和2hPG等水平與各自治療前對比均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。兩組患者胰島素用量對比均有統(tǒng)計學(xué)差異（t=4.325，P＜0.05），血糖達(dá)標(biāo)時間對比均有統(tǒng)計學(xué)差異（t=6.138，P＜0.05），說明胰島素泵皮下持續(xù)給藥可降低胰島素用量，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)，有效控制血糖水平。

Cys-C可降低Hcy分解酶活性，加重GDM患者血管損傷，刺激炎癥因子合成分泌，維持Hcy高水平狀態(tài)。作為蛋氨酸重要代謝中間產(chǎn)物之一，Hcy可維持動態(tài)穩(wěn)定的機(jī)體含硫氨基酸水平。以往研究表明，排尿量在高血糖狀態(tài)下可發(fā)生異常增加，B族維生素和葉酸的過度流失，Hcy水平因此而上升，而Hcy水平上升與新生兒不良結(jié)局、GDM不良結(jié)局、胰島素敏感性下降等相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前Cys-C和Hcy水平等指標(biāo)對比無顯著性差異（P＞0.05），治療后研究組患者Cys-C和Hcy水平等指標(biāo)明顯低于對照組，且兩組患者治療后Cys-C和Hcy水平等指標(biāo)與各自治療前對比均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），說明胰島素泵皮下持續(xù)給藥可使Cys-C、Hcy水平有效降低，可改善臨床療效。

以往研究結(jié)果顯示，影響GDM患者母嬰結(jié)局中血糖控制效果是其影響的關(guān)鍵因素，因此，如何降低母嬰圍生期不良結(jié)局風(fēng)險，合理控制血糖水平十分重要。同時，本研究結(jié)果顯示，研究組患者母嬰圍生期不良結(jié)局發(fā)生率明顯低于對照組，說明胰島素泵皮下持續(xù)給藥可改善臨床預(yù)后，有效減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，皮下持續(xù)給予胰島素的胰島素泵給藥方式可降低胰島素用量，降低Cys-C和Hcy水平，有效控制高齡GDM患者血糖水平，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。