陳敏 郭芬 王影

目前，我國逐漸進(jìn)入了老齡化社會，接受外科手術(shù)治療的老年患者比例也逐年增高，然而在手術(shù)過程中，麻醉引起的老年患者生理功能紊亂也日益凸顯。術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是指在手術(shù)麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的、涉及認(rèn)知功能、意識狀態(tài)、邏輯思維能力、定向力、記憶力及睡眠狀況等方面的生理功能紊亂為主要表現(xiàn)的波動性的、可逆性的急性腦紊亂綜合征[1,2]。有文獻(xiàn)報道[3]，POD的發(fā)生率為0～75.7%，老年患者一般手術(shù)的POD發(fā)生率為10%左右，大手術(shù)（關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨脛骨骨折手術(shù)等）的POD發(fā)生率為24%～50%。POD是導(dǎo)致老年患者術(shù)后抑郁、自殘與跌傷的重要危險因素，POD還能夠增加術(shù)后感染、褥瘡及靜脈血栓的發(fā)生率與病死率，導(dǎo)致住院時間的延長，給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。本研究將通過靜脈麻醉和吸入麻醉方式達(dá)到不同的麻醉深度，觀察不同麻醉方式及麻醉深度對老年髖關(guān)節(jié)置換患者POD發(fā)生的影響，同時分析NSE及S100β蛋白濃度與POD的相關(guān)性，探討POD發(fā)生的可能性機(jī)制，以預(yù)防老年患者POD的發(fā)生。

1　材料與方法

1.1一般資料 以2015年3月～2017年4月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的180例老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②年齡65～75歲，男女不限；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；④有一定文化基礎(chǔ)，能與醫(yī)師正常溝通；⑤經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重高血壓、心臟病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重器官功能障礙者；②有酗酒史者；③正在服用抗抑郁及抗精神類藥物者。

根據(jù)麻醉方式的不同，按照隨機(jī)數(shù)字法將180例老年患者平均分為吸入麻醉組（A組）與靜脈麻醉組（B組），再根據(jù)BIS監(jiān)測的不同麻醉深度，將A組與B組平均分為A1、A2、A3及B1、B2、B3 6個亞組[BIS值40～49、50～59、60～69分別對應(yīng)A1（B1）、A2（B2）、A3（B3）]，每組 30 例。A 組與 B 組及各亞組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1　各組患者一般資料比較

1.2麻醉方法 手術(shù)前禁水4h、禁食12h。入室后，對心電圖（ECG）、脈搏、血氧飽和度（SpO2）、動脈壓（IBP）等進(jìn)行監(jiān)測，開放上肢靜脈通路，靜滴復(fù)方氯化鈉注射液；連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀，連續(xù)監(jiān)測患者的BIS值。

所有患者均采用靜脈快速誘導(dǎo)，6L/min純氧面罩。0.3mg/kg的依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H32022379，10ml：20mg/支），3μg/kg的枸櫞酸芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20113508，2ml：0.1mg/支），0.4mg/kg的注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，10mg/支），靜脈注射。連接麻醉機(jī)，控制通氣，2.0L/min的氧流量，0.5L/min的空氣流量，8ml/kg的潮氣量，12bpm的呼吸頻率，吸呼比1∶2；呼氣末二氧化碳分壓（Pet CO2）維持在35～45mmHg之間，同時監(jiān)測BIS值。

A組患者采用吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，120ml/瓶）吸入、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，1mg/支）靜脈注射維持麻醉，注射用苯磺順阿曲庫銨靜脈注射維持及肌松；B組患者采用丙泊酚注射液（AstraZeneca UK Limited，注冊證號 H20110096，20ml：200mg/支）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，1mg/支）、注射用苯磺順阿曲庫銨靜脈注射維持麻醉及肌松。

1.3觀察指標(biāo) 按照有詳細(xì)評分標(biāo)準(zhǔn)的譫妄評定方法中文修訂版（CAM-CR）進(jìn)行評分，＜19分為無譫妄，20～22分為可能有譫妄，＞22分為有譫妄。從而統(tǒng)計術(shù)后72h內(nèi)各組譫妄的發(fā)生率；按照簡易精神狀態(tài)評價量表在術(shù)前 24h，術(shù)后3d、5d時對各組患者進(jìn)行 MMSE評分。MMSE評分越低，表示患者意識精神狀態(tài)越差。

采用放射免疫分析和酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法在誘導(dǎo)前 10min（T0）、術(shù)后 24h（T1）、3d（T2）、5d（T3）時測定各組患者的血清NSE和S100β蛋白濃度。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1POD發(fā)生率 A組與B組患者的POD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A2組與B2組患者的POD發(fā)生率均顯著低于其他4組（P＜0.05），A1、A3、B1與B3 4組之間的POD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A2與B2組患者的POD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2MMSE評分 A組與B組及各亞組患者在術(shù)后3d、5d時間點(diǎn)的MMSE評分均顯著低于術(shù)前24h（P＜0.05），而A 組與 B 組患者在術(shù)后3d、5d的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A2與B2組患者在術(shù)后3d、5d的MMSE評分均顯著高于其他 4組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A1、A3、B1與B3 4組之間在術(shù)后3d、5d的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A2與B2組患者在術(shù)后3d、5d的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3血清NSE和S100β蛋白濃度的變化 相對于T0時，T1～T3時A組與B組及各亞組患者的血清NSE和S100β蛋白濃度均顯著增高（P＜0.05），而A組與B組患者在T1～T3的血清NSE和S100β蛋白濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A2與B2組患者在T1～T3的血清NSE和S100β蛋白濃度均顯著低于其他4組（P＜0.05），A1、A3、B1與B3 4組之間在T1～T3的血清NSE和S100β蛋白濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A2與B2組患者在T1～T3的血清NSE和S100β蛋白濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4，5。

表2　各組患者POD的發(fā)生情況（n=30）

表 3 各組患者 MMSE 評分的比較（±s，n=30，分）

表 3 各組患者 MMSE 評分的比較（±s，n=30，分）

注：與術(shù)前 24h比較，*P＜0.05；與 A2、B2組比較，#P＜0.05

組別　　術(shù)前24h　　術(shù)后3d　　術(shù)后5d吸入麻醉組　28.2±0.9　25.5±1.0*　26.4±0.8*A1 組　28.4±0.8　23.9±0.7*#　25.2±0.5*#A2 組　28.5±0.9　26.7±0.8*　27.3±0.9*A3 組　28.3±0.7　24.2±0.9*#　25.6±0.7*#靜脈麻醉組　28.3±1.0　25.3±0.9*　26.6±0.9*B1 組　28.2±0.6　24.2±0.8*#　25.3±0.7*#B2 組　28.4±0.9　26.8±0.9*　27.2±0.8*B3 組　28.2±0.8　24.4±1.0*#　25.8±0.9*#

表 4 各組患者血清 NSE 濃度的比較（±s，n=30，μg/L）

表 4 各組患者血清 NSE 濃度的比較（±s，n=30，μg/L）

注：與 T0 時比較，*P＜0.05；與 A2、B2組比較，#P＜0.05

組別　T0　T1　T2　T3吸入麻醉組　5.3±1.3　14.8±3.5*　17.6±4.1*　10.4±3.1*A1 組　5.3±1.2　15.8±2.7*#　18.9±4.4*#　11.6±3.3*#A2 組　5.5±1.4　13.3±2.9*　15.7±3.6*　9.1±3.0*A3 組　5.4±1.5　16.1±3.0*#　19.2±4.5*#　12.0±3.2*#靜脈麻醉組　5.3±1.2　14.5±3.2*　18.0±4.7*　10.9±2.5*B1 組　5.3±1.5　15.1±3.0*#　19.2±4.0*#　11.5±2.6*#B2 組　5.3±1.5　13.5±2.6*　15.5±3.2*　9.3±1.9*B3 組　5.2±1.4　15.8±3.8*#　19.3±4.1*#　12.2±2.7*#

表5　各組患者血清S100β蛋白濃度的比較（±s，n=30，μg/L）

表5　各組患者血清S100β蛋白濃度的比較（±s，n=30，μg/L）

注：與 T0時比較，*P＜0.05；與 A2、B2組比較，#P＜0.05

組別　T0　T1　T2　T3吸入麻醉組　0.15±0.08　1.30±0.28*　1.12±0.25*　0.77±0.20*A1 組　0.14±0.05　1.46±0.27*#1.18±0.12*#0.99±0.18*#A2 組　0.16±0.07　1.17±0.21*　0.82±0.10*　0.41±0.13*A3 組　0.17±0.06　1.47±0.18*#1.21±0.13*#0.94±0.17*#靜脈麻醉組　0.16±0.07　1.31±0.29*　1.15±0.26*　0.79±0.21*B1 組　0.15±0.07　1.44±0.25*#1.21±0.16*#0.97±0.16*#B2 組　0.17±0.06　1.15±0.20*　0.84±0.13*　0.43±0.12*B3 組　0.15±0.08　1.45±0.17*#1.24±0.15*#0.96±0.18*#

3　討論

POD是一種急性的腦器質(zhì)性意識障礙。臨床上主要以精神錯亂為主要表現(xiàn)，同時還伴有恐怖性幻覺、感知障礙、生動夢境、荒謬錯覺等特征性臨床表現(xiàn)。年齡、認(rèn)知功能高低、精神心理狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、ASA分級、患者營養(yǎng)狀態(tài)等是POD的易感因素；手術(shù)時間、術(shù)中失血量、鎮(zhèn)靜藥物、感染、術(shù)后疼痛、電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常等是POD的觸發(fā)因素[5]。近年來，隨著老年患者接受外科手術(shù)的比例逐漸增多，老年患者外科手術(shù)全身麻醉POD的發(fā)生已被麻醉醫(yī)師廣泛關(guān)注，但不同麻醉方式及麻醉深度是否為老年患者POD發(fā)生的相關(guān)因素，是否會對老年患者術(shù)后POD的早期恢復(fù)產(chǎn)生影響，仍無確切的結(jié)論[6]。

目前，BIS是臨床上常用的麻醉度監(jiān)測指標(biāo)，BIS值可以反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)，從而有效地指導(dǎo)全身麻醉用藥，特別是鎮(zhèn)靜藥物的用量；同時也可以避免麻醉過深，減少神經(jīng)元凋亡和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[7，8]。本研究以采用吸入麻醉或靜脈麻醉進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的180例老年患者為研究對象，根據(jù)BIS監(jiān)測的麻醉深度的不同值（BIS 值 40～49、50～59、60～69）將研究對象分為6個亞組，結(jié)果顯示，吸入麻醉或靜脈麻醉的POD發(fā)生率分別為36.7%、33.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而吸入麻醉或靜脈麻醉中度麻醉深度（BIS值50～59）的POD發(fā)生率均明顯低于較淺麻醉深度（BIS值40～49）與較深麻醉深度（BIS值 6～69）（P＜0.05），淺麻醉深度與較深麻醉深度的POD發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明老年髖關(guān)節(jié)置換患者POD發(fā)生率與全身麻醉方式無相關(guān)性，較淺麻醉深度與較深麻醉深度患者的POD發(fā)生率較高。

MMSE評分是國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的評價患者意識精神障礙的方法，評分越低，表示意識精神障礙越重[9，10]。本研究中，各組患者的MMSE評分均顯著低于術(shù)前24h（P＜0.05），說明各組均有患者發(fā)生POD；麻醉深度與較深麻醉深度患者在3d、5d的MMSE評分均顯著高于中度麻醉深度（P＜0.05），淺麻醉深度與較深麻醉深度的MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明中度麻醉深度引起的患者意識精神障礙較輕。

NSE是一種大分子蛋白質(zhì)類的神經(jīng)元特異性標(biāo)記物，在健康狀態(tài)下血清中不含有NSE，當(dāng)顱腦受損時，神經(jīng)元中的NSE就會進(jìn)入血液。S100β蛋白是一種小分子量EF手型鈣結(jié)合蛋白，神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的凋亡或受損會導(dǎo)致高濃度的S100β[11，12]。在本研究中，各組患者的血清NSE和S100β蛋白濃度均顯著高于麻醉誘導(dǎo)前（P＜0.05），說明各組均有患者的神經(jīng)元受損；麻醉深度與較深麻醉深度患者在麻醉誘導(dǎo)后各時間點(diǎn)的血清NSE和S100β蛋白濃度均顯著高于中度麻醉深度（P＜0.05），淺麻醉深度與較深麻醉深度的MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明中度麻醉深度導(dǎo)致的患者神經(jīng)元受損較輕。

綜上所述，吸入麻醉或靜脈麻醉方式及其不同麻醉深度均能引起進(jìn)行老年髖關(guān)節(jié)置換患者POD的發(fā)生，但POD的發(fā)生率與全身麻醉的方式無相關(guān)性，淺麻醉深度與較深麻醉深度的POD的發(fā)生率相對較高，其機(jī)制可能是神經(jīng)元受損比較重的原因。