鄒曉軍

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）為臨床常見的免疫系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為皮膚黏膜、骨骼肌肉的異常病變，并可累及全身，臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、肌無力、口腔潰瘍以及體溫異常等癥狀。該病主要好發(fā)于女性，尤以青壯年最為常見。嚴重的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者能夠累及神經(jīng)功能、腎功能，造成腎功能異常、損傷，影響患者的生活質(zhì)量[1～3]。在SLE的治療方面，臨床上主要以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為主。環(huán)磷酰胺作為一種免疫抑制劑，聯(lián)合激素類藥物用于SLE的治療，能夠有效控制患者病情，改善預(yù)后[4，5]。為進一步證實環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素在SLE治療中的價值，本研究以90例SLE患者為研究對象，分別單獨應(yīng)用激素和激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺進行治療，以比較其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對象 選擇2013年9月～2017年9月我院收治的90例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者作為研究對象，其中男21例，女69例，20例為重度患者，70例為中度患者，年齡 26～50 歲，平均（34.4±5.1）歲，病程1～5年，平均（3.2±0.8）年。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，遵循隨機、對照、平行的試驗原則，使用隨機數(shù)字表法將所選90例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者分成兩組：觀察組（45例）、對照組（45例）。兩組患者在性別、年齡、病程以及疾病嚴重程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者的基本資料比較

1.1.2入組標(biāo)準 ①符合美國風(fēng)濕病協(xié)會在 1997年修訂的《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準 》中的4 項及以上[6]；②本次研究前的3個月內(nèi)未使用激素、免疫抑制類藥物等；③無心腦血管、肝、腎等重要器官相關(guān)疾?。虎軣o精神性疾??；⑤患者及其家屬簽署知情同意書，同意參與本研究。

1.1.3排除標(biāo)準 ①對本研究中使用藥物過敏的患者；②伴有其他風(fēng)濕性疾病的患者；③治療依從性較差的患者；④處于妊娠期、哺乳期的患者。

1.2方法 對照組口服潑尼松予以治療，初始劑量為0.8mg/kg，1次/d，連用6周，之后隨病情進展調(diào)整劑量（每周減少 2.5～5mg，最低為 5～10mg/d）。觀察組應(yīng)用潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺予以治療，潑尼松的用法與用量同對照組；500mg環(huán)磷酰胺溶解于500ml的生理鹽水中，靜脈滴注，每2周1次，連用6周，之后隨病情進展調(diào)整滴注次數(shù)（最低為每月1次）。治療12周后，對兩組患者的相關(guān)指標(biāo)進行比較分析。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 記錄并比較兩組患者的臨床療效。根據(jù)患者的臨床癥狀及其相關(guān)指標(biāo)的變化情況將療效分為3級，即顯效、有效、無效。顯效為患者治療后的臨床癥狀基本消失，實驗室指標(biāo)基本恢復(fù)正常；有效為患者治療后的臨床癥狀明顯改善，實驗室指標(biāo)顯著改善，但未達到正常水平；無效為患者治療后的臨床癥狀、實驗室指標(biāo)未發(fā)生變化，甚至有所惡化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2疾病活動指數(shù) 對患者治療前后的疾病活動指數(shù)變化情況進行比較。SLE-DAI是美國和加拿大的多數(shù)風(fēng)濕病專家所選出的疾病活動性評價項目，包括9個臟器病變，分為4級，經(jīng)對24個項目的數(shù)量化后在10～15分時即表示有活動性。分值越高，疾病越嚴重。

1.3.3細胞免疫指標(biāo) 對患者治療前后的細胞免疫指標(biāo)變化情況進行比較。T 細胞亞群的檢測采用貝克曼爾特流式細胞儀（美國）進行，指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+的變化情況。

觀察組:該組患者在對照組護理的基礎(chǔ)上加上主動護理,主動護理是在患者沒有要求的情況下,在醫(yī)囑范圍內(nèi)主動進行護理,主要護理方式有以下幾個方面:

1.3.4體液免疫指標(biāo) 對患者治療前后的體液免疫指標(biāo)變化情況進行比較。血清 IgA、IgM、IgG的檢測采用日立 7600-020 型生化分析儀（日本）以速率散射免疫比濁法進行，試劑盒來源于上海榮盛生物公司。

1.3.5炎性介質(zhì) 對患者治療前后炎性介質(zhì)水平的變化情況進行比較。TNF-α、IL-6、INF-α的檢測采用日立7600-020 型生化分析儀（日本）以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）進行，試劑盒來源于上海榮盛生物公司。

1.3.6腎功能 對患者治療前后的腎功能指標(biāo)變化情況進行比較。SCr、BUN、24h尿蛋白水平的檢測采用Beckman Coulter AU680型全自動生化分析儀（美國）進行，試劑盒來源于上海榮盛生物公司。

1.3.7安全性評價 記錄并比較兩組患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，對于符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗，治療前后指標(biāo)的比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料則采用率/構(gòu)成比（%）表示，比較時采用χ2檢驗/Fisher確切概率法進行，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的臨床療效比較 觀察組治療的總有效率為91.1%，對照組為75.6%，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2　兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2兩組患者的疾病活動指數(shù)比較 兩組的疾病活動指數(shù)均較治療前顯著下降（P＜0.05），觀察組下降更為顯著（P＜0.05），見表 3。

表3　兩組患者治療前后疾病活動指數(shù)比較（±s）

表3　兩組患者治療前后疾病活動指數(shù)比較（±s）

組別　　例數(shù)　　時間　　疾病活動指數(shù)觀察組　45　　治療前　22.43±4.33治療后　3.68±0.76對照組　45　　治療前　21.74±5.32治療后　8.27±1.14 t/P觀察組內(nèi)　28.611/0.000 t/P對照組內(nèi)　16.608/0.000 t/P治療后組間　22.473/0.000

表4　兩組患者治療前后細胞免疫功能比較（±s）

表4　兩組患者治療前后細胞免疫功能比較（±s）

組別　　例數(shù)　　時間　CD3+　CD4+　CD8+觀察組　45　　治療前　45.42±5.20　18.89±2.15　40.23±5.10治療后　53.19±5.23　25.28±2.94　31.95±3.58對照組　45　　治療前　45.69±4.85　19.08±2.67　40.92±4.63治療后　49.74±4.16　22.36±3.35　35.29±3.14 t/P觀察組內(nèi)　7.067/0.000　5.848/0.000　8.914/0.000 t/P對照組內(nèi)　4.252/0.000　10.472/0.000　6.751/0.000 t/P治療后組間　3.463/0.000　4.395/0.000　4.705/0.000

2.4兩組患者的體液免疫指標(biāo)比較 兩組患者治療后的體液免疫指標(biāo)均較治療前顯著改善（P＜0.05），觀察組改善更為顯著（P＜0.05），見表5。

表5　兩組患者治療前后的體液免疫功能比較（±s，g/L）

表5　兩組患者治療前后的體液免疫功能比較（±s，g/L）

組別　　例數(shù)　時間　IgA　IgG　IgM觀察組　45　　治療前　3.88±0.91　21.34±5.76　2.48±0.46治療后　3.41±0.38　12.31±4.12　1.78±0.22對照組　45　　治療前　3.83±0.49　21.85±5.62　2.51±0.39治療后　3.65±0.39　16.82±3.94　2.20±0.34 t/P觀察組內(nèi)　3.197/0.000　8.554/0.000　9.209/0.000 t/P對照組內(nèi)　1.928/0.029　4.916/0.000　4.019/0.000 t/P治療后組間　2.957/0.002　5.307/0.000　6.957/0.000

2.5兩組患者的炎性介質(zhì)比較 兩組的炎性介質(zhì)水平均較治療前顯著下降（P＜0.05），觀察組下降更為顯著（P＜0.05），見表 6。

表6　兩組患者治療前后的炎性介質(zhì)水平比較（±s）

表6　兩組患者治療前后的炎性介質(zhì)水平比較（±s）

組別　　例數(shù)　時間　TNF-α（pg/ml）　IL-6（ng/L） INF-α（ng/L）觀察組　45　治療前 49.12±10.17　41.85±9.26　5.05±1.03治療后 26.19±8.56　13.26±6.27　2.51±0.36對照組　45　治療前 48.83±11.4742.07±9.18　4.98±1.02治療后 38.24±9.15　22.15±7.69　3.35±0.68 t/P觀察組內(nèi)　5.335/0.000　17.150/0.000　15.616/0.000 t/P對照組內(nèi)　10.612/0.000　11.159/0.000　8.920/0.000 t/P治療后組間　6.451/0.000　6.010/0.000　7.324/0.000

2.6兩組患者的腎功能比較 兩組患者治療后的腎功能指標(biāo)均較治療前顯著下降（P＜0.05），觀察組下降更為顯著（P＜0.05），見表 7。

表7　兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)比較（±s）

表7　兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)時間SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）24hpro（g/24h）觀察組　45　治療前 228.47±78.54　11.78±2.47　4.68±1.42治療后 116.12±45.27　5.26±1.97　2.11±1.29對照組　45　治療前 231.67±87.52　11.46±2.94　4.64±1.61治療后 149.47±50.76　6.88±2.16　3.18±1.14 t/P觀察組內(nèi)　8.314/0.000　13.844/0.000　8.986/0.000 t/P對照組內(nèi)　5.450/0.000　8.422/0.000　4.965/0.000 t/P治療后組間　3.289/0.001　3.717/0.000　4.169/0.000

2.7兩組患者治療的安全性比較 兩組患者在治療過程中均未發(fā)生較為嚴重的不良反應(yīng)，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為17.8%，對照組總不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 8。

表8　兩組患者治療的安全性比較[n（%）]

3　討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）作為一種常見的自身免疫性疾病，主要好發(fā)于15～40歲的人群，尤以女性多見，嚴重的會損害患者的腎功能，導(dǎo)致嚴重后果，不利于患者正常生活。在SLE的治療中，潑尼松為一種較為常用的糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎、抗過敏作用，能改善患者的病情，促進預(yù)后[7，8]。相關(guān)報道顯示潑尼松聯(lián)合免疫抑制劑治療SLE能夠進一步提高治療效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[9，10]?；诖?，本研究主要集中于潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺對SLE的治療作用及安全性，結(jié)果顯示，觀察組總有效率、疾病活動指數(shù)改善程度明顯高于對照組，且不良反應(yīng)未增加，這提示潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療SLE的有效性和安全性均較高，為該病的臨床治療提供了一定的理論依據(jù)。

SLE作為一種自身免疫性疾病，目前對其發(fā)病機制的了解仍然較為有限，一般認為可能與遺傳、內(nèi)分泌異常、感染以及免疫異常等有關(guān)。淋巴細胞的異?；罨?、抗體的大量存在是SLE發(fā)病的重要原因，同時也是相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，在患者其它臟器、組織的損害中發(fā)揮著一定的作用，常見的如腎損傷[11，12]。由此可見，對SLE患者免疫功能的調(diào)節(jié)在該病的治療中有重要的意義。本研究中，兩組患者的免疫功能都得到了改善，且觀察組更為明顯，這提示潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺更有助于SLE患者免疫功能的調(diào)節(jié)，提高療效，促進預(yù)后。究其原因，主要在于潑尼松、環(huán)磷酰胺的免疫抑制作用，有助于免疫功能異常情況的改善，免疫蛋白水平的下降，且環(huán)磷酰胺能夠通過對T淋巴細胞亞群的調(diào)節(jié)作用，促進T淋巴細胞水平的改變。

近年來，越來越多的認知表明SLE發(fā)病機制的研究對該病的治療有重要的意義，在此基礎(chǔ)上，炎性介質(zhì)在SLE發(fā)生、發(fā)展中的作用引起了越來越多的注意。多種炎性介質(zhì)在SLE的發(fā)生與發(fā)展中起一定的作用，如TNF-α、IL-6、INF-α，這些介質(zhì)在該病的診斷及其預(yù)后判斷中起著一定的作用。相關(guān)研究提示，INF-α對于SLE的發(fā)生可能起著重要的作用，但目前仍有爭議[13，14]。白細胞介素在SLE中的作用亦未得到闡明，但一般認為其可以通過自我調(diào)控的方式介導(dǎo)自身免疫性反應(yīng)，這對SLE的發(fā)生和發(fā)展可能起著一定的作用。TNF-α作為臨床常用炎性介質(zhì)，其水平在SLE患者中也會異常升高，但其對SLE的影響同樣仍未清楚。雖然TNF-α、IL-6、INF-α在SLE發(fā)病中的作用仍未明確，但其水平均會異常升高，這對SLE的診斷、預(yù)后評價有著積極的參考意義。本研究中，兩組治療后的TNF-α、IL-6、INF-α均顯著下降，提示這些介質(zhì)在SLE病情判斷中的價值，且觀察組下降更為顯著，這進一步提示激素聯(lián)合免疫抑制劑治療SLE的效果肯定，能夠改善炎性反應(yīng)，促進預(yù)后。

腎功能損傷為SLE患者的常見并發(fā)癥，嚴重的可發(fā)展為腎炎，影響患者的腎功能，增加治療難度[15]。因此，對于SLE患者腎功能的改善也有著積極的意義。本研究中，觀察組腎功能的改善程度明顯高于對照組，提示激素聯(lián)合免疫抑制劑治療SLE亦能夠改善患者的腎功能，這對病情的改善以及避免相關(guān)腎臟并發(fā)癥的發(fā)生有積極的臨床意義，且有助于預(yù)后效果的提高，改善患者的生活質(zhì)量。最后，在安全性方面，環(huán)磷酰胺的應(yīng)用不會增加患者不良反應(yīng)發(fā)生，在發(fā)揮有效治療效果的同時，表現(xiàn)出較高的安全性。

總之，環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松的應(yīng)用，有助于SLE患者癥狀的緩解，免疫功能的恢復(fù)，炎性反應(yīng)的控制，腎功能的改善，且不會增加治療風(fēng)險，是一種安全、有效的治療方案,值得臨床推廣和應(yīng)用。