王宏 陳杰

摘要 目的：探討應(yīng)用克氏針內(nèi)固定術(shù)及微型鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合赤參壯骨湯治療手部骨折的臨床療效。方法：選取2010年1月至2017年8月鐵煤集團(tuán)總醫(yī)院收治的手部骨折患者60例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組30例。對照組患者采用克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組采用微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療；2組均于術(shù)后3 d給予赤參壯骨湯治療，連續(xù)應(yīng)用2個月，并于術(shù)后定期隨訪6個月。比較2組治療后手部功能恢復(fù)情況、臨床指標(biāo)骨代謝情況；統(tǒng)計隨訪過程中2組骨折愈合情況。結(jié)果：治療后觀察組與對照組手部功能優(yōu)良率分別為90.00%、66.67%，觀察組手部功能優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）。觀察組手術(shù)時間長于對照組，總主動屈曲度高于對照組，骨折愈合時間及住院時間短于對照組（P<0.01）。治療后2組血清BGP、OPG、BMP2、IGF-Ⅰ等指標(biāo)水平均較治療前顯著升高（均P0.05）。隨訪過程中觀察組骨折延遲愈合及感染的發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：與克氏針內(nèi)固定術(shù)術(shù)比較，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療手部骨折的臨床療效更加良好，對手部功能的干擾更小；在手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合赤參壯骨湯可顯著提升患者骨形成指標(biāo)水平，有利于骨折的康復(fù)。

關(guān)鍵詞 手部骨折；克氏針內(nèi)固定術(shù)；微型鋼板內(nèi)固定術(shù)；赤參壯骨湯；療效

Abstract Objective：To investigate the effect of kirschner′s needle internal fixation and mini-plate internal fixation combined with Chishen Zhuanggu decoction in the treatment of hand fracture.Methods：A total of 60 cases of patients with hand fracture，who was treated in Hospital of Tiefa Energy from January 2010 to January 2018，were selected，and were divided into observation group and control group by random digital table method.Each group had 30 cases.The control group was given kirschner′s needle internal fixation，and the observation group was treated with mini-plate internal fixation.Both groups were treated with Chishen Zhuanggu decoction 3 days after operation，which was applied continuously for 2 months.The patients were regularly followed-up for 6 months after operation.A comparison was made between the 2 groups of hand function recovery，clinical indexes and bone metabolism after treatment.The conditions of fracture healing between 2 groups during following-up were recorded.Results：After treatment，the good rate of hand function of observation group and control group were 90.00% and 66.67% respectively，the good rate of hand function in observation group was significantly higher than that of control group （P0.05）.The incidence of delayed union and infection in observation group were significantly lower than those in control group during following-up （P Key Words Hand fracture； Kirschner′s needle internal fixation； Mini-plate internal fixation； Chishen Zhuanggu decoction； Curative effect

中圖分類號：R274.11 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.12.015

手部骨折中掌指骨骨折最為常見，且患者多為復(fù)雜性損傷，骨折可造成多種精細(xì)動作障礙，因此選擇合適的治療方案對骨折后的手部功能恢復(fù)極為重要。傳統(tǒng)掌指骨骨折的內(nèi)外固定材料主要為克氏針、鋼絲配合石膏、支架等，其中克氏針內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用最為廣泛，但存在穩(wěn)定性較差、術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷；微型鋼板內(nèi)固定術(shù)可在解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上充分加固骨質(zhì)，對關(guān)節(jié)面的破壞較輕，同時微型鋼板在表面剛度、穩(wěn)定性方面具有優(yōu)勢，利于骨折愈合，但仍有較多患者術(shù)后手部功能恢復(fù)欠佳，預(yù)后不良，因此如何更加有效促進(jìn)手部骨折患者康復(fù)是臨床的一大難題[1-2]。近年來中醫(yī)藥在骨折中的應(yīng)用逐漸頻繁，中醫(yī)在促進(jìn)骨折愈合及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能方面取得較好效果[3]，赤參壯骨湯可活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，在骨折延遲愈合的治療中具有顯著優(yōu)勢[4]，但關(guān)于其治療手部骨折的研究較為匱乏。本研究旨在應(yīng)用克氏針內(nèi)固定術(shù)及微型鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合赤參壯骨湯治療手部骨折的臨床療效。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2017年8月期間于鐵煤集團(tuán)總醫(yī)院就診的手部骨折60例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組中男22例，女8例；年齡18～55歲，平均年齡（29.04±10.52）歲；骨折部位：掌骨骨折16例，指骨骨折14例；骨折類型：開放性骨折19例，閉合性骨折11例。對照組中男23例，女7例；骨折部位：掌骨骨折15例，指骨骨折15例；骨折類型：開放性骨折21例，閉合性骨折9例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)遼寧省調(diào)兵山市鐵煤集團(tuán)總醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)[倫理審批號：（2017）倫審第（11）號]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷依據(jù)為《骨科學(xué)》[5]中手部骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者體征、影像學(xué)檢查結(jié)果確診；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；X線檢查結(jié)果顯示手部2處骨折部位不在同一縱軸線掌指骨上者；近期未行其他外科手術(shù)者；鄰近部位肌腱及組織未受累者；自愿加入本研究，患者及其家屬對手術(shù)內(nèi)容及目的知情同意等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 骨折波及關(guān)節(jié)面或骨折塊較小難以耐受內(nèi)固定術(shù)者；重要器官功能存在異常者；對本研究所用藥物存在過敏反應(yīng)者；妊娠或哺乳期婦女等。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療中主動退出研究或失去聯(lián)系者；治療中途擅自加入其他臨床研究者等。

1.6 治療方法 對照組患者采用克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，其中急診手術(shù)10例，擇期或限期手術(shù)20例。對開放性骨折患者進(jìn)行清創(chuàng)，適當(dāng)延長傷口，充分顯露骨折部位，進(jìn)行復(fù)位；閉合性骨折者行閉合復(fù)位，復(fù)位后對照組所有患者均行克氏針內(nèi)固定術(shù)，患者均在C形臂X射線機(jī)透視下進(jìn)行克氏針內(nèi)固定術(shù)，克氏針可選擇單根、雙根或多根，直徑0.8～2.0 mm，術(shù)中選擇適宜角度進(jìn)針，雙根或多根克氏針之間可平行、可交叉，術(shù)中應(yīng)確保骨折復(fù)位良好，骨折端固定可靠，盡量避免跨關(guān)節(jié)固定。觀察組采用微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，急診手術(shù)12例，擇期或限期手術(shù)18例：骨折復(fù)位固定的操作與對照組一致，根據(jù)骨折部位及形態(tài)選用直型、“L”或“T”型微型鋼板以螺釘內(nèi)固定。

術(shù)后第3 d 2組患者均接受常規(guī)治療，包括預(yù)防感染性抗生素、骨營養(yǎng)物質(zhì)或促進(jìn)骨折愈合藥物，同時指導(dǎo)家屬為其提供高鈣物質(zhì)，適當(dāng)抬腿；在常規(guī)治療的的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用赤參壯骨湯進(jìn)行治療，取赤參、熟地黃各15 g，山萸肉、仙茅、淫羊藿、淮山藥、補(bǔ)骨脂、杜仲、懷牛膝、枸杞子各12 g，以水煎煮濃縮至300 mL，1劑/d，每天早晚溫服，連續(xù)服用2個月，并定期隨訪6個月。治療的同時進(jìn)行關(guān)節(jié)微動訓(xùn)練，先被動再主動，逐漸增強(qiáng)患掌指功能。

1.7 觀察指標(biāo) 1）治療后（術(shù)后2個月）統(tǒng)計2組患者臨床療效；2）記錄并比較2組手術(shù)時間、總主動屈曲度、骨折愈合時間、住院時間；3）分別于治療前（術(shù)后1 d）、治療后采集2組患者空腹肘靜脈血3 mL，經(jīng)3 000 r/min離心10 min，取上清，檢測其血清中骨鈣素（BGP）、護(hù)骨因子（OPG）、骨形成蛋白（BMP2）、胰島素樣生長因子-Ⅰ（IGF-Ⅰ）等骨形成標(biāo)志物水平；4）于隨訪結(jié)束后統(tǒng)計2組骨折愈合情況，包括骨折延遲愈合、伸腱肌斷裂、感染及局部炎性反應(yīng)等發(fā)生率。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 于治療后采用美國手外科協(xié)會評分（TAFS）[7]評估2組患者手部功能，2-5指掌關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)及拇指掌關(guān)節(jié)至指間關(guān)節(jié)的總主動屈曲度均>220°為優(yōu)、180～220°為良、

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療后觀察組與對照組手部功能優(yōu)良率分別為90.00%、66.67%，觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組臨床指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組，總主動屈曲度高于對照組，骨折愈合時間及住院時間短于對照組（P<0.01）。見表2。

2.3 2組手術(shù)前后血清骨形成標(biāo)志物水平比較 治療后2組血清中BGP、OPG、BMP2、IGF-Ⅰ等指標(biāo)水平均較治療前顯著升高（P0.05）。見表3。

2.4 2組骨折愈合情況比較 隨訪期內(nèi)觀察組發(fā)生2例（6.67%）骨折延遲愈合、1例（3.33%）伸腱肌斷裂、1例（6.67%）感染及2例（6.67%）局部炎性反應(yīng)；對照組發(fā)生7例（23.33%）骨折延遲愈合、1例（3.33%）伸腱肌斷裂、6例（20.00%）感染及2例（6.67%）局部炎性反應(yīng)。觀察組骨折延遲愈合及感染發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。

3 討論

目前臨床認(rèn)為手部骨折（即掌指骨骨折）的治療中謹(jǐn)遵解剖復(fù)位、有效可靠的固定及及早行功能鍛煉對患者手部功能的恢復(fù)至關(guān)重要，因此手部骨折治療過程中如何有效保護(hù)手部血運(yùn)及軟組織成為臨床研究重點(diǎn)[8]。

手術(shù)治療掌指骨骨折仍以克氏針內(nèi)固定術(shù)和微型鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)最為多見，其中克氏針應(yīng)用時間已久，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、骨折端血運(yùn)受影響輕、經(jīng)濟(jì)性好等優(yōu)點(diǎn)，但其穩(wěn)定性差，對骨折部位無加壓作用，且不能控制旋轉(zhuǎn)，粉碎性骨折患者術(shù)后易發(fā)生短縮；克氏針內(nèi)固定術(shù)對關(guān)節(jié)面的破壞也較大，使得患者不得不推遲功能鍛煉，不利于手部功能恢復(fù)[9-10]。比較于克氏針內(nèi)固定術(shù)而言，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)中用到的材料組織相溶性較好，板釘固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性更強(qiáng)，因此對骨折端的加壓效果更好，患者骨折對位更佳，骨折端縫隙更小，固定更加牢靠，從而使得手部骨折盡早愈合[11-12]。吳一芃等[13]研究認(rèn)為，掌骨及近節(jié)指骨近中段周圍組織較為疏松，應(yīng)用微型鋼板進(jìn)行固定時對肌腱的影響相對較小，且傷口處于閉合狀態(tài)，鋼板不外露，減少感染風(fēng)險及對手部活動的干擾，固定后患者可更好地行功能鍛煉，手部功能恢復(fù)更加理想。但也有部分報道[14-15]稱，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)中需切開和剝離骨折端軟組織，因此對軟組織損傷較大，從而影響骨折端血運(yùn)，尤其對近節(jié)指骨遠(yuǎn)段及中節(jié)指骨的功能干擾較大。本研究中治療后觀察組與對照組手部功能優(yōu)良率分別為90.00%、66.67%，觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組；觀察組手術(shù)時間長于對照組，總主動屈曲度高于對照組，骨折愈合時間及住院時間短于對照組；隨訪期間觀察組骨折延遲愈合及感染的發(fā)生率顯著低于對照組，上述多項結(jié)果共同均提示微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療手部骨折雖手術(shù)時間較長，但其臨床效果優(yōu)于克氏針內(nèi)固定術(shù)。

手在日常生活和工作中具有重要的作用，骨折術(shù)后若未及時有效干預(yù)，往往會對手部功能及相關(guān)精細(xì)工作造成障礙，嚴(yán)重者可引起畸形。近年來骨折術(shù)后給予中醫(yī)藥治療引發(fā)臨床關(guān)注，中醫(yī)藥在治療骨折延遲愈合及肢體功能康復(fù)方面取得一定療效[16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折部位的愈合主要與肝腎有關(guān)，若機(jī)體肝腎不足、濕熱內(nèi)生、氣血虧虛，久而久之則導(dǎo)致精氣不足、筋骨失養(yǎng)，最終造成愈合困難，加之骨折術(shù)后較多患者患肢疏于運(yùn)動，血液運(yùn)行不暢，也會對骨折部位的康復(fù)造成影響，因此骨折術(shù)后的康復(fù)治療原則為補(bǔ)益肝腎、清熱化濕、活血化瘀等[17-18]。本研究應(yīng)用的赤參壯骨湯方中，赤參活血化瘀、通絡(luò)止痛、清心涼血、消腫化濕；熟地黃滋陰補(bǔ)血、益精填髓，山茱萸溫補(bǔ)腎陽、滋補(bǔ)肝腎，二者共同溫腎補(bǔ)腎、益精填髓；淫羊藿溫補(bǔ)腎陽、通經(jīng)活絡(luò)；仙茅亦可溫腎補(bǔ)陽，同時祛寒濕、強(qiáng)筋骨；淮山藥輔助脾胃運(yùn)化水谷精微，補(bǔ)足氣血的同時助生肌肉；補(bǔ)骨脂壯陽、固腎、健脾；杜仲補(bǔ)肝強(qiáng)腎、強(qiáng)壯筋骨；枸杞子養(yǎng)血、補(bǔ)精、滋補(bǔ)肝腎，同山藥共同發(fā)揮補(bǔ)腎健脾的功效；牛膝性善下行、補(bǔ)肝腎、壯腰膝。全方諸藥共奏補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)壯筋骨、健脾和胃、滋補(bǔ)氣血的作用[19]。赤參壯骨湯方主要由補(bǔ)腎藥物組成，“腎主骨，生髓”，方中眾多補(bǔ)腎強(qiáng)骨類中藥可提高成骨細(xì)胞活性與數(shù)量，調(diào)控成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的平衡，從而促進(jìn)患者基質(zhì)鈣化，有利于骨折部位新骨形成[20]。本研究結(jié)果中，治療后2組血清中BGP、OPG、BMP2、IGF-Ⅰ等指標(biāo)水平均較治療前顯著升高，但2組間上述指標(biāo)無顯著差異，提示在微鋼板內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上給予赤參壯骨湯方可提高手部骨折患者骨形成標(biāo)志物水平，對骨折的愈合有一定幫助。

綜上所述，與克氏針內(nèi)固定術(shù)比較，微鋼板內(nèi)固定術(shù)治療手部骨折對患者手部功能的損傷更小，穩(wěn)定性更好，術(shù)后患者康復(fù)更快；在手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用赤參壯骨湯可提升患者骨形成標(biāo)志物水平，但鑒于本研究選取樣本量有限，因此需進(jìn)一步擴(kuò)大研究規(guī)模以確定其療效。

參考文獻(xiàn)

[1]夏曉明.克氏針與微型鋼板置入內(nèi)固定修復(fù)掌指骨骨折：手部功能及不良反應(yīng)隨訪[J].中國組織工程研究，2015，19（17）：2741-2744.

[2]曲野，劉立柱.微型鋼板置入內(nèi)固定治療掌指骨骨折的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥研究[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2016，44（11）：50-52.

[3]白津碩，楊永菊，關(guān)雪峰.補(bǔ)腎壯筋湯在骨傷科疾病中應(yīng)用簡析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，4（11）：141-144.

[4]許戈輝.骨康膠囊輔助治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果[J].世界中醫(yī)藥，2017，10（11）：2643-2646.

[5]田偉，陳安民.骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：47-50.

[6]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：117-120.

[7]Hickey G L，Grant S W，Murphy G J，et al.Dynamic trends in cardiac surgery：why the logistic EuroSCORE is no longer suitable for contemporary cardiac surgery and implications for future risk models[J].European journal of cardio-thoracic surgery：official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery，2013，43（6）：1146-1152.

[8]郭杰，劉欣偉，劉志鋼，等.閉合復(fù)位手法聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療第五掌骨頸骨折療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（7）：1032-1034.

[9]黃昱，陳祿，楊俊貴，等.掌指骨骨折的不同手術(shù)方法臨床效果對比[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（1）：160-162.

[10]杜淑賢，孫明宏，陳德生.微型鋼板與克氏針內(nèi)固定治療掌指骨骨折的療效分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（7）：992-994.

[11]Xu J，Zhang C.RETRACTED ARTICLE：Mini-plate versus Kirschner wire internal fixation for treatment of metacarpal and phalangeal fractures in Chinese Han population：a meta-analysis[J].Journal of Orthopaedic Surgery & Research，2014，9（1）：1-7.

[12]鄧學(xué)華.微型鋼板與克氏針內(nèi)固定治療掌指骨骨折的臨床療效[J].中國臨床研究，2014，27（10）：1238-1239.

[13]吳一芃，徐永清，師繼紅，等.T型掌指骨鋼板聯(lián)合克氏針固定治療Rolando骨折[J].中華手外科雜志，2014，30（6）：416-418.

[14]錢俊，芮永軍，張全榮，等.微型鋼板治療掌指骨骨折早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的臨床應(yīng)用[J].華西醫(yī)學(xué)，2014，7（12）：2236-2238.

[15]朱勇，朱永林，羅顯德，等.克氏針和微型鋼板內(nèi)固定治療不同節(jié)段掌指骨骨折療效比較[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，32（7）：1370-1372.

[16]趙勇.橈骨遠(yuǎn)端骨折中西醫(yī)論治的思考[J].中國骨傷，2016，29（1）：1-3.

[17]曾展鵬，周馳，李康活，等.補(bǔ)腎接骨中藥對骨折修復(fù)的成骨作用及機(jī)制[J].中國組織工程研究，2015，19（15）：2442-2448.

[18]趙勇，董青青，秦偉凱，等.中醫(yī)綜合康復(fù)對橈骨遠(yuǎn)端骨折治療后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的病例對照研究[J].中國骨傷，2017，30（1）：42-46.

[19]吳志方.補(bǔ)腎活血湯對髕骨骨折術(shù)后的影響及MSCs遷移的分子機(jī)制的研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[20]汪玉中.赤參壯骨湯治療骨折延遲愈合及骨折不愈合臨床觀察[J].四川中醫(yī)，2017，35（6）：141-143.

（2018-08-07收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）