李新榮 柯傳虎

摘要 目的：探究自擬中藥治療對重癥胰腺炎患者胰腺微循環(huán)指標的影響。方法：選取2015年1月至2017年5月中山市南朗醫(yī)院收治確診為重癥胰腺炎患者63例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組32例，對照組患者給予腸胃減壓、抗感染、糾正電解質平衡、止痛等常規(guī)治療與注射生長抑素治療，觀察組患者在對照組的基礎上給予加減柴苓承氣湯治療，比較2組臨床療效與胰腺微循環(huán)指標變化。結果：觀察組患者臨床有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05），治療后，觀察組患者胰腺血流量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），血漿黏度觀察組則低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后觀察組患者血清血栓素B2（TXB2）、血小板α顆粒膜蛋白（GMP-140）、血清內(nèi)皮素-1（ET-1）均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），血清一氧化氮（NO）水平則高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：在加減柴苓承氣湯的基礎上自擬中藥治療方劑聯(lián)合常規(guī)治療可有效改善重癥胰腺炎患者胰腺微循環(huán)狀態(tài)，臨床療效顯著。

關鍵詞 中藥；重癥胰腺炎；胰腺微循環(huán)；臨床療效；常規(guī)治療；炎性反應遞質；柴苓承氣湯；血漿黏度；胰腺微循環(huán)

Abstract Objective：To explore the effects of traditional Chinese medicine on the index of pancreatic microcirculation in patients with severe pancreatitis.Methods：A total of 63 cases of severe pancreatitis diagnosed in Zhongshan Nanlang Hospital from January 2015 to May 2017 were selected as the research object.According to the random number table method，all patients were divided into control group （n=31） and observation group （n=32）.The control group were treated with gastrointestinal decompression，anti-infection，correction of electrolyte balance，pain relief and other conventional treatment with somatostatin injection treatment，while observation group were given modified Chailing Chengqi Decoction on the basis of the control group.Then the clinical curative effect and the changes of pancreatic microcirculation index of two groups were compared.Results：The clinical effective rate in observation group was significantly higher than that in control group （P0.05）.After treatment，the pancreatic blood flow in observation group was higher than that in control group （P Key Words Chinese medicine； Severe pancreatitis； Microcirculation of the pancreas； Clinical efficacy； Conventional treatment； Inflammatory factors； Chailing Chengqi Decoction； Plasma viscosity； Pancreatic microcirculation

中圖分類號：R289.5；R576 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.12.010

急性胰腺炎（Acute Panreatitis，AP）是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，具有起病急、病情兇險，除胰腺所分泌的酶可損傷自體器官外，急性胰腺炎所誘發(fā)的炎性反應遞質可加重全身多器官功能障礙[1]，其中15% ～30%的急性胰腺炎患者可發(fā)展為重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP），病死率高達20% ～30%[2]。研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎在全球范圍的年發(fā)病率45/10萬人，其中1/3的急性胰腺炎患者出現(xiàn)胰腺壞死。而胰腺微循環(huán)障礙貫穿急性胰腺炎全程，胰腺微循環(huán)障礙不僅是引發(fā)急性胰腺炎的因素之一，也是加重胰腺出血壞死，導致患者預后不良的重要因素之一[3]，而治療該病的臨床常用治療手段多為抗炎、免疫抑制等對癥治療，臨床療效一般?，F(xiàn)在常規(guī)治療的基礎上給予本院自擬中藥方劑口服治療，并通過觀察患者胰腺血流量、血漿黏度以及各血清相關因子改變情況，分析該治療方案對重癥胰腺炎的臨床療效，以及對重癥急性胰腺炎患者胰腺微循環(huán)的影響，探尋一種有效安全的治療方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年5月中山市南朗醫(yī)院收治確診為重癥胰腺炎患者63例，按照治隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組32例，對照組中男17例，女14例，平均年齡（41.90±7.91）歲，入院時病程（6.32±1.22）h；觀察組中男18例，女14例，平均年齡（42.62±6.42）歲，入院時病程（6.08±1.79）h，2組患者的年齡、性別比例、病程等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者或家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：20141208）。

1.2 診斷標準 1）患者入院時均經(jīng)醫(yī)學影像學、常規(guī)檢查以及臨床醫(yī)師根據(jù)體征（上腹部出現(xiàn)明顯反跳痛、壓痛、肌張痛、腹脹、腸鳴音消失或減弱等，偶見腹部包塊或Grey-Turner征、Cullen征）確診為急性胰腺炎，并伴有胰腺囊腫、胰腺組織壞死或假性囊腫等；2）合并或不合并多個臟器功能障礙，或伴有嚴重代謝功能紊亂；3）CT診斷為胰腺壞死；4）APACHEII評分小于等于8分，Bahhazar CT評分大于等于II級。

1.3 納入標準 1）所有研究對象入院時均診斷符合中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組重癥急性胰腺炎診斷標準（2007年）[4]，即除上腹劇痛、發(fā)生、腹脹等一般急性胰腺炎發(fā)作臨床癥狀外，還伴有休克、血壓下降、腹腔積液或伴有胸腔積液、神志淡漠、呼吸窘迫等；2）CT分級為D或E級；3）發(fā)病24 h內(nèi)入院；4）所有研究對象均簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）外傷性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎等疾病的患者；2）合并患有嚴重心、肝、肺、腦等基礎器官疾病的患者；3）妊娠期或哺乳期婦女；4）合并患有血液系統(tǒng)疾病的患者；5）合并患有惡性腫瘤的患者；6）對本實驗所用藥物存在過敏、禁忌證的患者。

1.5 脫落與剔除標準 1）中途轉院、家屬簽署知情同意書出院的患者；2）未能完成全部治療療程的患者；3）由于其他治療方法死亡的患者；4）家屬或患者不同意簽署知情同意書的患者。

1.6 治療方法 對照組患者給予腸胃減壓、抗感染、糾正電解質平衡、止痛等常規(guī)治療與注射生長抑素（武漢華龍生物制藥有限公司，批號：1123160408）治療，觀察組患者在對照組的基礎上給予加減柴苓承氣湯治療，主要方劑組成為：柴胡10 g、厚樸10 g、白芍10 g、枳實10 g、黃芩10 g、芒硝（沖）10 g、生大黃（后下）15 g、延胡索10 g，根據(jù)患者實際病情嚴重情況上訴藥物劑量可加減用藥，對于熱重者加服連翹和石膏，對于濕重者給予茵陳和龍膽草加服；對于腹脹嚴重者則增加枳殼或方中厚樸劑量，嘔吐嚴重患者加服竹茹與赭石，加入300 mL水量，煎成100 mL，每劑藥水煎2次，分2次服用，2次/d，所有患者均連續(xù)治療3周。

1.7 觀察指標 1）統(tǒng)計2組患者2組患者臨床癥狀恢復正常時間及住院時間。2）所有患者均于4 h禁食后，采用全自動雙筒高壓注射器依次高壓團注碘普羅胺及生理鹽水，應用德國西門子CT實施胰腺全器官灌注掃描，采集圖像后使用德國西門子CT工作站處理灌注數(shù)據(jù)獲得胰腺組織血流量數(shù)據(jù)。3）采用R20Searle錐板自動血液流變儀進行測定患者血漿黏度。3）對血清血栓素B2（TXB2）、血小板α顆粒膜蛋白（GMP-140）采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法進行測定，所用試劑盒均購自上海橋杜商貿(mào)有限公司；血清一氧化氮（NO）水平則采用放射免疫法進行測定，使用儀器為FMQ-9013C放免儀，所用試劑盒則購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司；采用硝酸還原酶法測定血清一氧化氮（NO）水平，所用試劑盒購自南京建成生物研究所。

1.8 療效判定標準 1）治愈：患者各急性胰腺炎癥狀與影像學體征均完全消失，查體各項指標均恢復正常；2）有效：患者各急性胰腺炎癥狀與影像學體征均明顯好轉，查體各項指標均明顯優(yōu)于治療前；3）無效：患者各臨床癥狀和體征無變化甚至惡化。臨床有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其中，觀察組出現(xiàn)2例死亡病例，1例患者經(jīng)治療后（治療1個月）癥狀無好轉選擇其他醫(yī)院就醫(yī)歸入“無效”；對照組出現(xiàn)死亡病例6例，治療后（治療1個月）癥狀無好轉或療效不明顯選擇其他醫(yī)院就醫(yī)均歸入“無效”4例。見表1。

2.2 2組患者臨床癥狀恢復正常時間及住院時間比較 觀察組患者腹痛、體溫過高、腸鳴音異常癥狀恢復正常時間以及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 2組患者胰腺血流量、血漿黏度以及各血清相關因子比較 治療前2組患者胰腺血流量、血漿黏度以及各血清相關因子比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者胰腺血流量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組的血漿黏度則低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療后血清血栓素B2（TXB2）、血小板α顆粒膜蛋白（GMP-140）、血清內(nèi)皮素-1（ET-1）均低于對照組（P<0.05），血清一氧化氮（NO）水平則高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

急性胰腺炎起病急，主要由胰腺組織發(fā)生酶激活后，損傷正常胰腺細胞并導致相關部位出現(xiàn)炎性反應，在發(fā)病過程可引起其他器官功能改變[5]，而重癥急性胰腺炎發(fā)病較慢性胰腺炎快，以胰腺壞死、系統(tǒng)性炎性反應、細胞因子激活、并發(fā)機體多器官功能障礙綜合征為主要特征，機體胰腺或胰周組織的損傷、感染、壞死可反過來加重該病嚴重程度與病死率[6]，胰腺組織微循環(huán)障礙隨著疾病進展，可由早期的胰腺局部血管和微小血管缺血、胰腺及周邊組織血液灌注不足導致胰腺局部損傷，發(fā)展為全身性多器官功能障礙綜合征。胰腺微循環(huán)障礙的病理生理學機制主要有：1）胰腺微血管痙攣收縮，導致其支配區(qū)域的胰腺組織缺血、缺氧甚至壞死[7]；2）胰腺微血管損傷導致相應部位免疫細胞活化，并且分泌大量炎性反應遞質、溶酶體酶、氧自由基等，引起炎性瀑布反應，進一步損傷內(nèi)皮細胞，并引起內(nèi)皮細胞收縮，使血管基底膜細胞間隙增大，血管內(nèi)血漿外滲，血液粘稠度增加阻塞微血管，導致微循環(huán)障礙[8]；胰腺微血管損傷帶來的大量炎性反應遞質激活血小板，促使相應部位血小板數(shù)增加并促進血栓形成，進一步加大血管灌注阻力，并促進血管粘附因子的表達，減緩血流[9]。

中醫(yī)學中并沒有專門表達急性胰腺炎的名詞，《靈樞·厥病篇》中將急性胰腺炎描寫為“腹脹胸悶，痛如錐刺其心，心痛甚者，脾心痛也”，故將該病歸為“脾心痛”“胃心痛”范疇，認為“心痛”主要與胃脘、肝臟有關，屬于氣滯血癖、濕熱蘊阻以致的腑氣不通[10]。本研究所用中藥方劑主要是在柴苓承氣湯的基礎上進行劑量加減以及改選或增加其他藥材而成，本研究結果顯示觀察組患者臨床有效率明顯高于對照組的，觀察組患者腹痛、體溫過高、腸鳴音異常癥狀恢復正常時間以及住院時間均短于對照組，說明聯(lián)合使用自擬中藥方劑進行治療，可有效提高臨床治療效果，促進患者康復，方劑中的主要成分中生大黃具有抑制重癥急性胰腺炎患者胰腺組織所產(chǎn)生的胰酶及其活性，降低胰腺細胞的進一步損傷，并有降低患者體內(nèi)中性粒細胞和巨噬細胞過度激活、減少炎性細胞對胰腺組織的浸潤與壞死組織氧自由基的釋放[11]；白芍可通過松弛Oddis括約肌，發(fā)揮導瀉、緩解痙攣、鎮(zhèn)痛與修復腸道屏障的作用；柴胡、枳實具有促進胃腸排空，與白芍相互可明顯改善胃腸道癥狀[12]。

治療后，觀察組患者胰腺血流量高于對照組，觀察組血漿黏度則低于對照組；觀察組患者治療后血清血栓素B2（TXB2）、血小板α顆粒膜蛋白（GMP-140）、血清內(nèi)皮素-1（ET-1）與一氧化氮（NO）水平則優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合使用自擬中藥方劑還可從微觀層面改善患者胰腺及周圍組織的微循環(huán)障礙情況，本研究所選用TXB2具有促進局部血小板凝集與加強血管收縮的作用，主要有血小板微粒體合成并釋放入血，具有較強的生物活性；GMP-140是存在于血小板內(nèi)反應血小板活化狀態(tài)的一種細胞因子，正常狀態(tài)下血清水平較低，病理狀態(tài)下由活化的血小板分泌入血[13]；ET-1與NO均由血管內(nèi)皮細胞分泌具有調節(jié)血管收縮或舒張的功能，正常狀態(tài)下，ET-1與NO處于平衡狀態(tài)，ET-1具有收縮血管的功能，而NO則抑制白細胞活化和保護血管內(nèi)皮功能[14-15]。本方劑中的生大黃具有調節(jié)上述細胞因子水平，解除胰腺微循環(huán)障礙的作用[16]，而枳實可通過調節(jié)NO/ET-1平衡提高胃腸張力及蠕動度，起到減輕腹痛的作用[17]；黃芩的黃芩素等成分除了具有抗炎作用，還可通過減少細胞因子的釋放，降低血管通透性，降低血管黏度[18]。

綜上所述，本院在加減柴苓承氣湯的基礎上自擬中藥治療方劑聯(lián)合常規(guī)治療可有效改善重癥胰腺炎患者胰腺微循環(huán)狀態(tài)，臨床療效顯著。

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（2018-01-11收稿 責任編輯：楊覺雄）