朱銘來(lái)

自2009年新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，我國(guó)初步建立了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充、以醫(yī)療救助作兜底的多層次醫(yī)療保障體系。

其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等項(xiàng)目，補(bǔ)充保險(xiǎn)包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人商業(yè)健康保險(xiǎn)等項(xiàng)目，而醫(yī)療救助包括城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、慈善醫(yī)療救助等項(xiàng)目，各醫(yī)療保障項(xiàng)目均建立了基本管理規(guī)范和運(yùn)行機(jī)制。

但是，各醫(yī)療保障項(xiàng)目在建立以后長(zhǎng)期分屬不同部門管理，在保障層次、保障標(biāo)準(zhǔn)和保障水平上均存在較大差異，在信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)、基金運(yùn)行和管理方式及政策目標(biāo)上也不盡相同，這種分散管理模式降低了經(jīng)辦效率，增加了制度運(yùn)行成本，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)銜接造成困難。

另一方面，各保險(xiǎn)項(xiàng)目保障范圍多有重疊，部分人員重復(fù)參保，而部分特殊人群卻得不到充分保障，再加上對(duì)藥品和醫(yī)療服務(wù)的議價(jià)和控費(fèi)能力被削弱，單純提升報(bào)銷比例的保障效應(yīng)，被大幅上漲的醫(yī)療費(fèi)用所抵消，部分低保和低收入家庭的絕對(duì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然較重，因病致貧返貧還時(shí)有發(fā)生，醫(yī)療保障降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧和健康中國(guó)的目標(biāo)仍任重道遠(yuǎn)。

在此背景下，國(guó)家醫(yī)療保障局于今年機(jī)構(gòu)改革中應(yīng)運(yùn)而生，新部門的成立，將整合醫(yī)保管理體制，減少多頭管理，提高醫(yī)保管理效率相關(guān)職能的整合，并將有利于統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革。

使命

國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案提出，將人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。

國(guó)家醫(yī)保局正式掛牌后，其人事安排與上述職能定位不無(wú)關(guān)聯(lián)。財(cái)政部原副部長(zhǎng)、黨組成員胡靜林出任國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)，三位副局長(zhǎng)分別來(lái)自國(guó)家發(fā)改委、人社部和原衛(wèi)生計(jì)生委。

根據(jù)機(jī)構(gòu)改革方案，國(guó)家醫(yī)保局主要職責(zé)是，擬訂醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國(guó)家異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。同時(shí)，為提高醫(yī)保資金的征管效率，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)交由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收。

結(jié)合此前的國(guó)務(wù)院關(guān)于落實(shí)《政府工作報(bào)告》重點(diǎn)工作部門分工的意見(jiàn)，國(guó)家醫(yī)保局接下來(lái)一年將在多項(xiàng)工作中發(fā)揮重要作用。一是協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格、藥品流通、醫(yī)保支付改革，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。二是對(duì)老年人、殘疾人、重病患者等特定貧困人口，因戶因人落實(shí)保障措施；三是增加大病醫(yī)療等專項(xiàng)費(fèi)用扣除，合理減負(fù)。四是提高基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障水平，居民基本醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再增加40元，一半用于大病保險(xiǎn)，讓更多的人能夠享受大病保險(xiǎn)救助，擴(kuò)大大病保險(xiǎn)病種；擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，把基層醫(yī)院和外出農(nóng)民工、外來(lái)就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等全部納入。五是健全社會(huì)救助體系，支持公益慈善事業(yè)發(fā)展。

此外，需特別強(qiáng)調(diào)的是，在我國(guó)醫(yī)療保障體制改革進(jìn)程中，國(guó)家財(cái)政始終發(fā)揮著重要作用。一方面，財(cái)政是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的重要籌資來(lái)源，尤其是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，財(cái)政補(bǔ)貼成為其主要籌資來(lái)源，而在部分地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金中，財(cái)政補(bǔ)貼還是額外籌資的來(lái)源；另一方面，醫(yī)療救助資金完全由財(cái)政撥款構(gòu)成，負(fù)擔(dān)了城鄉(xiāng)貧困居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以及部分應(yīng)急醫(yī)療費(fèi)用和大額醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)費(fèi)用和基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦成本由各級(jí)財(cái)政提供必要經(jīng)費(fèi)支持。

此外，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目也得到財(cái)政的稅收優(yōu)惠政策，在最新的個(gè)人所得稅法修正案（草案）中，大額醫(yī)療支出也有望稅前扣除。

可以預(yù)見(jiàn)，財(cái)政在此次醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改革、醫(yī)療保障政策整合和未來(lái)醫(yī)療保障制度完善中仍將發(fā)揮砥柱性、兜底性和統(tǒng)籌者的作用。

挑戰(zhàn)

在推進(jìn)改革過(guò)程中，國(guó)家醫(yī)保局也將面臨巨大挑戰(zhàn)：如何實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)平衡？如何推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一進(jìn)程并實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的有效銜接？如何解決醫(yī)療資源和醫(yī)療需求的深層次矛盾？

具體而言，首先，經(jīng)濟(jì)新常態(tài)和老齡化背景下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的增長(zhǎng)空間有限，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率的壓力陡增，更加需要精細(xì)化管理平衡供需矛盾。

第二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)已進(jìn)入加速整合通道，而新整合的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在分割并行一段時(shí)期后，是否實(shí)現(xiàn)逐步統(tǒng)一以及如何統(tǒng)一將成為新的攻關(guān)課題。

第三，隨著醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接融合，我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系將進(jìn)入新一輪改革完善階段：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目、生育保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)如何融入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)如何與基本醫(yī)療保障體系形成有效銜接，都需要深入研究。

第四，當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥市場(chǎng)既有過(guò)度醫(yī)療和資源短缺，又有“神藥”當(dāng)?shù)琅c好藥難賣等怪象，醫(yī)療效率不高會(huì)令醫(yī)療供給和醫(yī)療負(fù)擔(dān)雪上加霜。

第五，也是更為復(fù)雜的，無(wú)論是藥品和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，還是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦領(lǐng)域，仍需進(jìn)一步明確政府和市場(chǎng)的邊界問(wèn)題，哪些是政府要保底線的，哪些是靠市場(chǎng)自由調(diào)整的，實(shí)現(xiàn)政府和市場(chǎng)的有效合作互動(dòng)也是國(guó)家醫(yī)保局要面對(duì)的重要命題。

總之，成立國(guó)家醫(yī)保局不能僅僅是職能的歸并，更需要自我改革、創(chuàng)新治理機(jī)制和治理方式、轉(zhuǎn)變治理理念。由于醫(yī)療保險(xiǎn)需要通過(guò)購(gòu)買服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)保障功能，在目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制機(jī)制尚待改革、醫(yī)藥價(jià)格扭曲、醫(yī)療資源配置存在結(jié)構(gòu)性倒置的情況下，通過(guò)醫(yī)療保障建立公平高效的醫(yī)藥購(gòu)買機(jī)制和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督機(jī)制就顯得尤為重要和關(guān)鍵。

國(guó)家醫(yī)保局的管理關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、醫(yī)藥企業(yè)的生存、醫(yī)保基金的健康可持續(xù)及民眾的醫(yī)療保障水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，影響廣泛而深遠(yuǎn)，并非所有的問(wèn)題和挑戰(zhàn)都能夠在短期解決，主管部門需要認(rèn)真研究、未雨綢繆，以確保我國(guó)醫(yī)療保障制度的健康可持續(xù)發(fā)展。