黃蕊 楊春松 熊堉 林蕓竹

中圖分類號 R-012 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）06-0721-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.06.01

摘 要 目的：為評價我國醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品不良反應（ADR）上報指標提供參考。方法：8名藥學專家以焦點組訪談法初擬我國醫(yī)療衛(wèi)生機構ADR上報指標，后采用系統(tǒng)評價法對初擬的ADR上報指標進行循證分析，再采用德爾菲法調查確定ADR上報指標的上報要求、計算公式、含義、意義及參考值，并評價結果的可信度。結果：初擬指標包括ADR上報率、ADR報告合格率和嚴重的、新的ADR構成比。系統(tǒng)評價共納入30篇文獻（管理規(guī)范文件15篇、文獻研究15篇），均提出ADR上報的必要性及上報要求，但均未提及ADR上報指標的計算公式、含義及意義。德爾菲法調查確定，ADR上報率參考值范圍為≥0.01%，ADR報告合格率參考值范圍為≥90%，嚴重的、新的ADR構成比參考值范圍為≥1%；總體評價結果可信。結論：ADR上報指標及其參考下限值的確定可督促醫(yī)療衛(wèi)生機構積極上報ADR，提高上報質量，并加強醫(yī)療衛(wèi)生機構對嚴重的、新的ADR的重視。

關鍵詞 藥品不良反應；上報指標；焦點組訪談法；系統(tǒng)評價法；德爾菲法

ABSTRACT OBJECTIVE： To evaluate the indicators of ADR reporting by medical institutions in China. METHODS： The indicators of ADR reporting by medical institutions in China were presented primarily by 8 pharmacy experts with focus group interview method. System assessment method was used for evidence-based analysis of primary ADR indicators. Delphi method was used to confirm the requirement， calculation formula， definition， evaluation meaning and reference value of ADR indicators. The reliability was assessed. RESULTS： Primary indicators included the rate of ADR reporting， the rate of qualified ADR， constituent ratio of severe and new ADR. A total of 30 literatures were included （15 documents of management standard， 15 literature research） in system evaluation， all of which indicated the necessity and requirement of ADR reporting. But the calculation formula， definition and evaluation meaning of ADR indicators were not mentioned. By investigation with Delphi method， the range of reference value was confirmed as follows that the rate of ADR reporting was≥0.01%； the rate of qualified ADR was≥90%； the constituent ratio of severe and new ADR was≥1%. The evaluation result was reliable. CONCLUSIONS： The indicators of ADR reporting and reference lower limit value can urge medical and health institutions to report ADR actively， improve the quality of ADR reporting and strengthen the attention of medical and health institutions to severe and new ADR.

KEYWORDS ADR；Reporting indicator；Focus group interview；System evaluation；Delphi method

藥品不良反應（Adverse drug reaction，ADR）是指使用正常劑量的藥物進行治療時出現(xiàn)的非預期的有害反應。20世紀60年代，全世界范圍內發(fā)生的“反應?！彼幒κ录?，提示了開展ADR報告和監(jiān)測工作的必要性和重要性。我國的ADR報告監(jiān)測工作起源于1983年，經過幾十年的完善和努力現(xiàn)已取得顯著進步，并形成了由1個國家中心、34個省級中心、300余個地市級中心構成的監(jiān)測技術體系，目前基層注冊用戶近20萬個[1]。但ADR監(jiān)測工作仍存在一些問題，如ADR的報告重數量輕質量，報告來源重醫(yī)療衛(wèi)生機構輕其他單位，法律法規(guī)體系不完善等[2-3]。醫(yī)療衛(wèi)生機構作為我國報告來源的主體，其在ADR報告監(jiān)測工作中存在不報、瞞報、漏報現(xiàn)象，報告質量不高，醫(yī)務人員對ADR的認知度不高及上報積極性不強等問題，因此亟需提出有效措施解決上述問題[4-5]。因此，建立醫(yī)療衛(wèi)生機構ADR上報指標，可為醫(yī)療衛(wèi)生機構的ADR報告提出要求和標準，亦為評價醫(yī)療衛(wèi)生機構ADR工作提供依據，從而有助于解決ADR報告中存在的問題。為此，筆者通過文獻調研和專家訪談、咨詢等方法對醫(yī)療衛(wèi)生機構ADR上報指標進行研究，以建立較為統(tǒng)一、普遍適用的ADR報告上報指標，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 初擬指標

根據專業(yè)、工作年限、職稱、醫(yī)院等級情況，從國內8所三級甲等醫(yī)院中選取8名專家，采用焦點組訪談法[6]，從是否有必要制訂醫(yī)療衛(wèi)生機構ADR的上報指標、醫(yī)療衛(wèi)生機構需要制訂哪些ADR上報指標兩方面進行訪談。

1.2 評價指標

1.2.1 研究方法 采用系統(tǒng)評價法[7]系統(tǒng)評價國內外發(fā)布的相關ADR上報指標的文件及文獻，并根據評價結果對初擬指標進行分析。

1.2.2 文獻檢索策略 計算機檢索：（1）世界衛(wèi)生組織（WHO）、歐盟藥品監(jiān)管體系（EMA）等衛(wèi)生相關國際組織，美國、加拿大、澳大利亞、中國、英國等各國藥品監(jiān)督管理機構或衛(wèi)生部，以及各國藥師管理協(xié)會官網發(fā)布的ADR報告的指南、規(guī)范及評審標準文件，檢索時限均為2017年5月12日-6月1日；（2）PubMed、Medline數據庫、中國期刊全文數據庫（CJFD）、中文科技期刊全文數據庫（VIP）、萬方數據庫，檢索時限均為各數據庫建庫起至2017年6月1日，同時查看納入文獻的參考文獻清單。英文檢索詞：“Adverse drug reactions （ADR） ”“Reporting”“Quality”“Evaluation”；中文檢索詞：“不良反應”“上報”“質量”“評價”“報告”。

1.2.3 納入與排除標準 （1）納入標準——①全球ADR報告的指南、規(guī)范、評審標準文件、我國各地區(qū)ADR上報情況及國內外公開發(fā)表的ADR文獻研究；②結局指標包括初擬指標的上報要求、計算公式、含義、意義及參考值；③語種限定為中文和英文。（2）排除標準：綜述、無法提取信息的文件或文獻研究。

1.2.4 文獻篩查和資料提取 由兩名研究者獨立閱讀文題和摘要，排除明顯不相關的文獻；對潛在的納入文獻，通過閱讀全文后確定納入情況，如遇分歧，則與第三名研究者討論。采用統(tǒng)一數據提取表提取數據，主要內容包括：發(fā)表時間、發(fā)表機構、國家、文件類型、ADR上報情況、ADR報告上報質量情況、嚴重的或新的ADR上報情況或要求等，并針對提取的信息進行描述性分析。

1.3 確定指標

采用德爾菲法（也稱專家調查法）[8-10]，由專家確認ADR上報率、ADR報告合格率及嚴重的、新的ADR構成比的計算公式及參考范圍；同時，對參加訪談、咨詢的專家的權威性、協(xié)調性、積極程度和意見集中程度進行評價，所得分值越大表示可靠性越高，則德爾菲法的評價結果可信度越高。

2 結果

2.1 指標初擬結果

2.1.1 專家基本情況 8名入選專家均為藥學專業(yè)高級職稱（主任藥師7名，副主任藥師1名），均在三級甲等醫(yī)院工作10年以上。

2.1.2 訪談結果 8名專家一致認為有必要在醫(yī)療衛(wèi)生機構制訂ADR上報指標，包括ADR上報率、ADR報告合格率及嚴重的、新的ADR構成比。

2.2 指標評價結果

2.2.1 文獻篩選 共檢索獲得ADR報告相關的管理規(guī)范文件或文獻研究2 273篇，去除重復文獻，并閱讀題目和摘要及內容后，最終納入30篇管理規(guī)范文件或文獻研究，包括管理規(guī)范文件15篇[11-25]、文獻研究15篇[26-40]。文獻篩選流程見圖1。

2.2.2 評價結果 （1）管理規(guī)范文件的ADR上報率。15項管理規(guī)范文件[11-25]均對ADR報告提出了上報要求，但均未提及ADR上報率的計算公式、含義及意義，僅有1項管理規(guī)范文件[11]提出了ADR上報率的參考值范圍。管理規(guī)范文件的ADR上報率的評價結果見表1。

（2）管理規(guī)范文件的ADR報告合格率。15項管理規(guī)范文件[11-25]均對ADR報告的合格率提出了要求，但均未提及ADR報告合格率的計算公式、含義、意義及參考值。管理規(guī)范文件的ADR報告合格率的評價結果見表2。

（3）管理規(guī)范文件的嚴重的、新的ADR構成比。15項管理規(guī)范文件[11-25]均對嚴重的、新的ADR構成比提出了要求，特別是報告的強制性和時效性，但均未提及嚴重的、新的ADR構成比的計算公式、含義及意義，僅1項管理規(guī)范文件[11]提出了嚴重的、新的ADR構成比的參考值。管理規(guī)范文件的嚴重的、新的ADR構成比的評價結果見表3。

（4）文獻研究的評價結果。6篇文獻研究[26-31]報告了ADR報告合格率，13篇文獻研究[28-40]報告了嚴重的、新的ADR構成比，其中2015年我國ADR年度監(jiān)測報告顯示嚴重的、新的ADR構成比為28.2%[40]；15篇文獻研究[26-40]均未提及嚴重的、新的ADR構成比的計算公式、含義及意義。文獻研究的評價結果見表4。

2.3 指標確定結果

2.3.1 專家可靠性 8名專家的權威性、協(xié)調性、積極性及意見集中程度按相關計算公式[9-10]，所得結果均高于參考值范圍，提示德爾菲法評價結果可信度高。專家可靠性評價結果見表5。

2.3.2 指標計算公式的確定 （1）ADR上報率。ADR上報率主要用于評價醫(yī)療衛(wèi)生機構上報ADR報告的數量，促進ADR上報。計算公式為：ADR上報率=（ADR報告總數/總住院人次）×100%。經德爾菲法[8-10]調查研究后建議參考值為≥0.01%。（2）ADR報告合格率。ADR報告合格率主要用于評價ADR報告的現(xiàn)狀，提升報告質量。計算公式為：ADR報告合格率=（ADR報告質量合格數/ADR報告總數）×100%。經德爾菲法[8-10]調查研究后建議參考值為≥90%。（3）嚴重的、新的ADR構成比。嚴重的、新的ADR構成比主要用于評價嚴重的、新的ADR發(fā)生情況。計算公式為：嚴重的、新的ADR構成比=（嚴重的、新的ADR報告數/ADR報告總數）×100%。經德爾菲法[8-10]調查研究后建議參考值為≥1%。

3 討論

本研究提出了3項ADR上報指標，即ADR上報率、ADR報告合格率和嚴重的、新的ADR構成比，這均是監(jiān)測ADR工作的重點，主要反映了ADR的報告數量、報告質量、ADR嚴重性及新的ADR發(fā)生情況。針對ADR上報率和嚴重的、新的ADR，美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會認為ADR的發(fā)生率和嚴重性是不可預測的[14]，某一團隊或機構報告ADR的嚴重性或數量，可因團隊的大小、類型、患者混雜程度、藥物應用情況及采用ADR定義的不同而不同。因此，本研究提出ADR上報率和嚴重的、新的ADR構成比的參考值均為下限值，該值可以滿足不同醫(yī)療衛(wèi)生機構的實際情況。

ADR報告合格率，即對ADR報告質量的要求，可直接影響對ADR潛在價值信號、藥物與ADR之間因果關系的推斷。目前，在現(xiàn)有的關于評價ADR報告質量的分級標準中，大多數是針對報告填寫完整性方面[41]，這無法綜合反映ADR報告質量，因此評價ADR報告質量的標準還應考慮納入報告的真實性和準確性。

此外，WHO頒布的《藥品不良反應檢測和報告指南》中指出，ADR信號取決于病例報告的嚴重程度和報告質量，ADR報告在具有良好質量的情況下，嚴重的和新的ADR報告才是有效預警信號的來源[11]。我國的ADR報告中嚴重的、新的ADR報告比例偏低，而本研究提出的嚴重的、新的ADR構成比這一上報指標，可促進醫(yī)務人員提高對該方面指標的重視。

ADR上報指標為ADR報告的重要部分，可督促醫(yī)療衛(wèi)生機構積極上報ADR，提高上報質量及對嚴重的、新的ADR的重視。本研究采用的文獻調研和專家訪談、咨詢方法，是一種定量與定性研究相結合的方法，具有創(chuàng)新性，通過兩種方法的互補獲得的結果真實可信。由于受文獻來源及專家資源單一的限制，因此如何更準確地評價ADR報告指標在實際運用中的合理性和必要性，仍需大樣本、多中心研究進一步證實。

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（收稿日期：2017-07-05 修回日期：2018-01-19）

（編輯：陳 宏）