秦曉民，黃金東，朱梓博，康 旭*

（1. 廣東省中醫(yī)院皮膚科，廣東　廣州， 510120；2.柳州市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，廣西 柳州，545000）

瘢痕疙瘩發(fā)病機(jī)理不明，具有侵襲性生長(zhǎng)和術(shù)后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，難看的腫塊不破壞體表美感，嚴(yán)重時(shí)可造成肢體功能的障礙，往往合并表皮囊腫或通信作者：康旭，廣東省中醫(yī)院皮膚科皮膚外科學(xué)術(shù)帶頭人，主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師藏毛竇反復(fù)感染，伴隨瘙癢、疼痛等癥狀，給患者生理和心理帶來嚴(yán)重不良影響。單純手術(shù)治療瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率 45%～100%，故目前臨床上以綜合治療為主。本研究將手術(shù)切除、放射治療和藥物注射三種臨床治療方法聯(lián)合,意在觀察A型肉毒毒素（BTXA）防治病理性瘢痕術(shù)后復(fù)發(fā)的有效性及應(yīng)用價(jià)值。為日后的臨床治療瘢痕疙瘩提供參考。

1　資料和方法

1.1　一般資料

均來自于廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院住院部于2012年9月-2015年5月就診的瘢痕疙瘩患者，全部患者完成隨訪。共入選患者41例,瘢痕數(shù)目共 66 塊，有的為單個(gè)瘢痕病變，有的為多個(gè)瘢痕病 變。其中男17例，女24例；平均年齡 27歲（16～60 歲）；病變部位分布為胸部23塊（34.9%）,肩頸背部16塊（ 24.2%），腹部9塊（ 13.6%)，耳部7塊（10.6%），其他部位11 塊（16.7%）。

1.2　病例分組

按患者自愿選擇治療方法分配原 則，將研究收集的41例患者分為3組： A組（對(duì)照組）：手術(shù)聯(lián)合放療組，完成隨訪 17 例（28 塊）。 B 組（治療組）：手術(shù)聯(lián)合放療及 BTXA治療組，完成隨訪11 例（17 塊）。 C組（治療組）：手術(shù)聯(lián)合放療及 BTXA（術(shù)中及術(shù)后 3～6 月追加一次 BTXA)治療組，完成隨訪13例（21 塊）。

1.3　治療方法

A 組手術(shù)切除方式主要為摘除瘢痕疙瘩核心及其外周 1～2mm，盡量保留表皮。若切除瘢痕組織后留下創(chuàng)面較大，或縫合有張力時(shí)，則考慮應(yīng)用任意皮瓣移植或全厚皮片移植進(jìn)行修復(fù)。放射治療時(shí)間于術(shù)后即刻～24小時(shí)內(nèi)開始。B組和C組手術(shù)方法、放療方法及切除范圍同A組，術(shù)后即刻術(shù)口邊緣 1cM處真皮下注射 BTXA（100U/支，蘭州衡力）,約4U/點(diǎn)，間隔1cm，總量不超過 100U/人。C組在術(shù)后3～6月追加一次BTXA治療，注射方法同上。

1.4　觀察指標(biāo)及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1臨床表現(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]瘢痕嚴(yán)重程度的積分標(biāo)準(zhǔn)參照 Sawards 標(biāo)準(zhǔn)[1],制定對(duì)皮損評(píng)分，根據(jù)積分將瘢痕分為輕、中、重三級(jí)，積分 1～5分為輕度，6～10 分為中度，11～15分為重度

1.4.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《現(xiàn)代瘢痕學(xué)》[2]和劉文閣[3]標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)癥狀、體征改善的程度劃分為治愈、顯效和無效三類：（1）治愈：癢痛等癥狀消失；瘢痕軟化，不高于皮膚，連續(xù)觀察，12個(gè)月后無 復(fù)發(fā).（2）顯效：癢痛等癥狀明顯改善，體積變小，或嚴(yán)重程度按重度轉(zhuǎn)變?yōu)橹卸?，中度轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度，治療后12個(gè)月，沒有逆轉(zhuǎn)。（3）無效：癢痛等癥狀改善輕微或沒有，瘢痕質(zhì)地、體積，治療完成后 12個(gè)月內(nèi)又復(fù)發(fā)。（4）有效∶指治愈、顯效塊數(shù)之和。 （5）總有效率=(治愈數(shù)顯效數(shù))/總塊數(shù)×100%。

1.4.3副作用主要注意觀察有皮膚紅斑、皮損處色素沉著或減退、瘢痕周圍組織毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘢痕組織感染及切口延遲愈合等現(xiàn)象出現(xiàn)。

1.5　隨 訪

每3個(gè)月1次,觀察其不良反應(yīng)及療效，門診隨訪率 100%。對(duì)不良情況者及時(shí)處 理。明顯復(fù)發(fā)時(shí)為隨訪截止日期,同時(shí)建議予其他療法繼續(xù)治療；對(duì)于未復(fù)發(fā)者,至少隨訪一年。

1.6　統(tǒng)計(jì)方法

本課題所有數(shù)據(jù)均使用 SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用采用χ2檢驗(yàn), 等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)或采用單因素方差分析檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2. 結(jié)　果

2.1　三組病理性瘢痕嚴(yán)重程度分布情況（表 1）

2.2　三組瘢痕治療前后積分值的比較，見表 2。

經(jīng)單因素方差分析，治療前 A、B、C 3 組之間的積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明有具有可比性。治療后6個(gè)月，A組與B組、B組與 C 組的比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組與C組的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后12個(gè)月，A組與B組比較，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；C組與A組的比較, C組與B組的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療前后的差值比較中，A組與B組，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；C組與A組、B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1　三組瘢痕嚴(yán)重程度重中輕度構(gòu)成情況[塊（%）]

表2　三組瘢痕治療前后積分表(）

表2　三組瘢痕治療前后積分表(）

組別　n　重度塊數(shù)　中度塊數(shù)　輕度塊數(shù)A組　28　10(35.71)　13(46.43)　5(17.86)B組　17　5(29.41)　9(52.94)　3(17.65)C組　21　8(38.10)　10(47.61)　3(14.29)

2.3　經(jīng)治療后 12 個(gè)月的臨床療效比較，見表3

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，A 組與 B 組的總有效率比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明手術(shù)聯(lián)合放療以及術(shù)后即刻注射肉毒毒素較手術(shù)聯(lián)合放療沒有明顯的優(yōu)勢(shì)；而 C 組與 A 組、B 組之間的比較，P ＜0.05，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明手術(shù)聯(lián)合放療及術(shù)后重復(fù)注射肉毒毒素有明顯的優(yōu)勢(shì)。

表3　三組臨床療效比較[塊(%)]

2.4　副作用

其中對(duì)照A組出現(xiàn)皮膚紅斑有2例,色素沉著有3例，周圍組織毛細(xì)血管擴(kuò)張1例，副作用為21.43%；治療組B組出現(xiàn)皮膚紅斑、色素減退、毛細(xì)血管擴(kuò)張各1例，

副作用為 17.65%；治療組C組有皮膚紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張各1例，其副作用為9.52%，三組均無出現(xiàn)傷口感染或愈合延遲。

3　討　論

瘢痕疙瘩可自發(fā)或繼發(fā)于皮膚炎癥或損傷，病理表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞過度增殖和膠原異常沉積，其發(fā)生機(jī)制至今尚不明確。張力因素和炎癥環(huán)境是目前較為公認(rèn)的促發(fā)因素。瘢痕疙瘩的治療目前雖然有多種手段，但療效欠佳和易復(fù)發(fā)使其成為世界難題。目前瘢痕疙瘩的治療以手術(shù)切除病變、瘢痕內(nèi)藥物注射和放射治療為主要方法，且主張盡早給予手術(shù)治療[4]。但術(shù)后必須輔以放療以防止復(fù)發(fā)。近年來BTXA因其對(duì)肌肉松弛性麻痹作用而被應(yīng)用在瘢痕疙瘩的治療中。ZhiboX等在體外研究發(fā)現(xiàn)BTXA可使增生性瘢痕成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)周期由增殖期轉(zhuǎn)入靜止期，成纖維細(xì)胞增殖減慢[5]，Jeong HS 等的研究表明BTXA可以影響瘢痕組織中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β(TGF-β)的生成[6], 減少成纖維細(xì)胞膠原蛋白的合成，為BTXA治療瘢痕疙瘩提供了更明確的理論支持。Robinson等用BTXA皮損內(nèi)注射治療傳統(tǒng)方法治療無效的瘢痕疙瘩取得良好效果，平均變平時(shí)間為11個(gè)月［7］。Xiao ZB 等也證實(shí)了皮損內(nèi)注射BTXA治療瘢痕疙瘩有效，并且沒有嚴(yán)重的副作用［8］。另外，BTXA還能緩解瘢痕疙瘩的疼痛、瘙癢等感覺異常，可能與其能夠抑制P物質(zhì)的釋放有關(guān)[9-11]。李靜等給25例瘢痕疙瘩患者術(shù)口邊緣術(shù)后即刻注射一次 BTXA，根據(jù)患者手術(shù)前后照片對(duì)照及患者自我評(píng)價(jià)，治愈率達(dá)80% ，說明A型肉毒素在瘢痕疙瘩綜合治療中安全有效[12]。

我們?cè)谂R床研究中發(fā)現(xiàn)，治療12個(gè)月后，僅術(shù)后即刻注射一次BTXA組的臨床有效率與手術(shù)加放療組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮其原因可能是只有術(shù)中注射一次BTXA，而BTXA的作用一般只能維持3～6個(gè)月，治療半年后，成纖維細(xì)胞失去了藥物的有效抑制而開始增生，故術(shù)后單次注射BTXA對(duì)于瘢痕疙瘩治療療效不明顯，這與李靜等[12]的研究結(jié)果不一致。而術(shù)后重復(fù)注射BTXA可顯著提高療效，提示重復(fù)使用 BTXA 能夠有效的抑制瘢痕組織的增生，多次注射 BTXA，可實(shí)現(xiàn)量的積累，使得藥物持續(xù)發(fā)揮作用，降低張力，限制血管再生，從而能夠持續(xù)抑制成纖維細(xì)胞的增生從而抑制瘢痕疙瘩增生及復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為手術(shù)切除加術(shù)后放療有著肯定的療效，術(shù)后局部重復(fù)注射BTXA可明顯改善瘢痕疙瘩療效，值得在臨床中推廣。