吳錚錚，馬　懿，周　華，劉淑貞，徐祖才（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，貴州遵義563003）

隨著現(xiàn)在生活水平與飲食結構的多樣化，腦卒中發(fā)病率持續(xù)攀升，成為首位致死性疾病[1]。我國目前約有300多萬腦卒中初發(fā)病例，并具有年輕化、高復發(fā)率高的流行病學特點[2]。目前腦卒中的防控嚴峻形勢，如何科學管理危險因素，最大限度地降低復發(fā)率，也成為腦卒中防控的熱點問題。本文就對在本院門診定期隨診的卒中患者進行門診隨訪健康宣教，并與普通告知進行對照，探討門診復診形式的健康宣教在腦卒中復發(fā)危險因素干預控制的效果并作相應分析。

1　資料與方法

1.1一般資料以2016年9月至2017年10月本院門診腦卒中初發(fā)就診人群中隨機選取246例作為研究對象。其中男156例，女90例；年齡 40～80歲，平均（65.2±6.1）歲；文化程度：初中及以下93例，高中和中專64例，大專以上89例；干部75例，工人87例，個體51例，其他33例。入選對象均依照2006年頒布的《缺血性腦卒中發(fā)作的二級預防指南》診斷標準明確診斷[3]。納入標準：（1）符合缺血性腦卒中診斷標準；（2）發(fā)病7 d內；（3）腦卒中初發(fā)；（4）存在單側肢體癱瘓體征；（5）患者與家屬同意參與研究。排除標準：（1）未能明確卒中者；（2）病前存在嚴重的肝腎功能障礙及血液系統(tǒng)疾病等；（3）病前任何原因導致的生活不能自理；（4）患者與家屬拒絕參與研究。將患者隨機分成對照組和觀察組，各123例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者門診宣教前后腦卒中危險因素正常、不良生活方式及腦卒中復發(fā)情況比較[n（%）]

1.2方法

1.2.1研究方法兩組均進行腦卒中復發(fā)高危因素水平的基線調查。收集所有患者的基線資料：（1）患者的一般情況：年齡、性別、職業(yè)、腰圍、身高和體重[（可計算體重指數(shù)（BMI）]和血壓；（2）實驗室檢測指標：空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、TG（三酰甘油）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血肌酐（Scr）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、肌酸激酶（CK）；（3）生活方式情況：吸煙、飲酒、腦卒中家族史、心理狀態(tài)與行為方式等。對照組僅告知腦卒中復發(fā)目前存在的危險因素。觀察組實施門診健康宣教，對伴隨危險因素的患者進行管理與治療。方式包括：（1）登記門診隨訪情況。制作卒中定期復查就診卡片，每次隨訪時復查血壓、血糖等其他指標，及時記錄于卡片上，便于觀察某一時期指標的波動情況。（2）建立門診卒中知識宣教活動室。每周進行多媒體專題講座1次，內容包括腦卒中的基礎知識、危險因素的危害性、藥物治療的自我監(jiān)測、合理飲食與運動療法等。此外，專家針對如何識別腦卒中復發(fā)的早期先兆，后續(xù)急救處理措施等進行講解，參與講座的病友進行相互交流心得。（3）改良美國國立衛(wèi)生院卒中量表（mNIHSS）評分危險因素個體化管理。對高危人群重點管理，實行個體化管理，經常提醒和監(jiān)督其遵醫(yī)行為，mNIHSS評分記錄每次門診復診時初發(fā)卒中神經缺損程度恢復情況，客觀評價神經缺損情況的康復效果。

1.2.2效果評價觀察并評價門診定期隨診對腦卒中初發(fā)患者相關宣教知識掌握程度、危險因素水平、mNIHSS評分評估和患者滿意度調查。（1）對各種危險因素進行評估，比較宣教前后血壓正常率[血壓小于140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]、血脂正常率（TC＜5.20 mmol/L）、血糖正常率（FBG≤6.1 mmol/L）、BMI正常率（BMI 18.5～24 kg/m2）、吸煙率、飲酒率、腦卒中復發(fā)率等指標變化[4]。（2）腦卒中相關mNIHSS評分評估，采用自制評估表，參照相關文獻：以8分作為mNIHSS評分為臨界評估預后點[5]，評估內容包括意識水平、面癱、共濟失調等幾方面，囑被檢查者對指令完成情況進行評分，劃分為正常、輕度異常、中度異常與重度異常4個層次，對應分值為 0～8 分、9～15 分、16～20 分、≥21 分。（3）自制護理質量滿意度問卷調查，內容包括醫(yī)療人文關懷、隨診服務態(tài)度、問題解決等十余項內容。每項劃分滿意、較滿意、一般和不滿意4個層次?！?0分、85～89分、80～84分、≤79分分別對應上述4個評價層次。滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。實施調查246份，反饋有效調查表229份（對照組113份，觀察組116份），有效調查率為93.08%。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

與對照組比較，觀察組卒中相關危險因素正常率明顯升高，而不良生活方式與卒中復發(fā)率明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組mNIHSS評分正常達標率較對照組顯著升高，觀察組健康宣教半年患者滿意度較對照組明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1～3。

表2　兩組患者mNIHSS評分情況比較

表3　兩組患者滿意度情況比較

3　討　論

腦卒中具有高復發(fā)率、高致殘率的流行病學特征。在我國腦卒中的發(fā)病人群中，約60%的患者存在不同程度的勞動能力喪失或生活不能自理[6]。在嚴重影響其生活質量的同時，高額的治療康復費用給家庭與社會均帶來沉重的醫(yī)療負擔。必須認識到腦卒中的復發(fā)與相關高危因素的控制水平有密切的相關性，如年齡、吸煙、飲酒、既往的高血壓、糖尿病病史及規(guī)范與否的藥物治療、康復治療等因素。故而，對于腦卒中防治重心放在患病早期，盡早重視發(fā)病危險因素并規(guī)范管控，是腦卒中治療的核心部分。在歐美卒中康復指南均推薦神經功能缺損癥狀穩(wěn)定后的早期功能康復訓練，這包括建立的比較系統(tǒng)完整的卒中單元[7]。說明早期防控治療對腦卒中愈后起到的關鍵作用。

mNIHSS是評價急性腦卒中事件后患者神經功能缺損程度量表的改良版。MARTIN-SCHILD等[8]通過原有mNIHSS評分內部框架結構的基礎上，修訂了相關不必要或煩瑣的評估流程，進行了相關簡化。通過TURCATO等[9]運用前瞻性與回顧性的方式評價mNIHSS的敏感性與特異性，用于評估急診科和腦卒中單元卒中患者，評價效果較原有的mNIHSS評分更準確。以往的隊列研究，KWAKKEL等[10]對腦卒中事件發(fā)生后期存在自發(fā)性神經修復過程與軀體癥狀改善程度的相關評價中，mNIHSS比NIHSS具有更好的準確性與可信度，尤其是急性卒中事件后對臨床預后、生活質量的評價。在本次研究中，通過一定培訓后的規(guī)培醫(yī)師和護理人員均能很好掌握，顯示了mNIHSS評分操作的簡捷性。此外從結果發(fā)現(xiàn)，觀察組mNIHSS評分正常達標率較對照組明顯升高，且與危險因素的變化趨勢相似，這也從側面反映了該評分方法能為腦卒中神經功能缺損的康復起到一定的預測評估作用。

門診健康宣教是針對患病群體進行定期隨診監(jiān)測與評估，并提供專業(yè)化的腦卒中康復咨詢和指導及對危險因素評估干預的全過程，也是一種慢性疾病康復治療過程的有效手段[11]。通過積極開展定期門診健康教育，可逐漸改變不良生活方式及對腦卒中復發(fā)高危因素的有效防控，大幅度降低腦卒中的復發(fā)率。門診定期隨診宣教有別于社區(qū)健康宣教，能夠定期復查相關顱腦神經檢查項目與血液檢驗，對腦卒中復發(fā)的早期識別、系統(tǒng)診斷與及時治療較單純社區(qū)健康宣教更加系統(tǒng)，能夠更好地降低腦卒中復發(fā)率，改善腦卒中患者的預后和生存質量。本研究結果表明，經過半年的門診定期隨診健康宣教，相比對照組，觀察組的血脂、血壓、血糖、BMI水平達標率顯著升高，不良生活方式吸煙率與飲酒率顯著下降，腦卒中復發(fā)率顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），mNIHSS評分也呈相似變化。本研究證實，門診定期隨診健康宣教可有效控制腦卒中復發(fā)的高危因素，降低腦卒中復發(fā)率。

目前，社區(qū)衛(wèi)生層面的腦卒中高危因素評價水平參差不齊，在一定程度上還不能完全替代門診定期隨訪健康宣教性質的診療計劃[12]。因此，充分利用區(qū)域性的大型醫(yī)療中心，以門診腦卒中宣教室為依托，對初發(fā)腦卒中定期進行門診顱腦神經檢查監(jiān)測、mNIHSS評分系統(tǒng)和危險因素的檢測指導，能更好地幫助初發(fā)腦卒中患者建立良好的康復意識并提高臨床治療的依從性，降低腦卒中復發(fā)率、致殘率，提高預后生活水平。