王歡歡，王　瑩，武海棠（鄭州市第七人民醫(yī)院心外ICU，河南450000）

急性胃腸損傷（AGI）主要是指重癥患者因急性疾病引發(fā)的胃功能不全。心臟術(shù)后患者體外循環(huán)期間各種因素導(dǎo)致胃腸血液供應(yīng)降低，引發(fā)組織損傷，然后釋放大量炎癥介質(zhì)，術(shù)后容易發(fā)生急性胃腸道功能障礙[1]。國外學(xué)者研究證明，體外循環(huán)心臟術(shù)后更容易發(fā)生急性消化系統(tǒng)疾病，發(fā)生率高達(dá)0.5%～4.0%，病死率更是高達(dá)26%～75%[2-3]。綜合性非手術(shù)治療是其主要治療手段，留置胃管降低胃腸壓力，促胃腸動(dòng)力藥物促進(jìn)胃動(dòng)力，及時(shí)糾正紊亂的內(nèi)環(huán)境[4]。本研究對本院診治的心臟術(shù)后AGI患者分別采用常規(guī)用藥和鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，進(jìn)行對照研究，旨在探索早期腸內(nèi)營養(yǎng)在防治體外循環(huán)心臟術(shù)后AGI中臨床效果。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2014年1月至2016年12月本院診治的心臟術(shù)后AGI患者362例，分為常規(guī)組（152例）和鼻飼組（210例）。所有患者中男193例，女169例；年齡 18～67 歲，平均（43.7±15.7）歲；其中心臟瓣膜病術(shù)后患者121例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后患者193例，肥厚性心肌病3例，先天性心臟病術(shù)后患者45例。所有患者治療前均測量腹內(nèi)壓、腰圍，鼻飼組術(shù)后及時(shí)送至重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），循環(huán)平穩(wěn)后在胃鏡下置入鼻腸管直至屈氏韌帶以下。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)患者年齡均大于或等于18歲；術(shù)前簽署知情同意書；所有診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)提出的AGI標(biāo)準(zhǔn)（消化道出血、胃潴留、嘔吐與反流、麻痹性腸梗阻、腹瀉、腸鳴音異常和腸擴(kuò)張）制定新的標(biāo)準(zhǔn)[5]。（1）主要臨床表現(xiàn)為腹脹、惡心嘔吐；（2）腸管廣泛擴(kuò)張積氣，腸鳴音減弱或消失為主要腹部X線片表現(xiàn)；（3）胃滯留患者，如一次性抽取200 mL以上胃內(nèi)容物；（4）每天3次以上腹瀉；（5）消化系統(tǒng)出血；（6）麻痹性腸梗阻。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)不簽署知情同意書；患有嚴(yán)重精神疾病；機(jī)械性腸梗阻。

1.2方法

1.2.1研究方法常規(guī)組采用靜脈注射用藥：抗炎藥、胃動(dòng)力藥，補(bǔ)充體液，調(diào)節(jié)酸堿電解質(zhì)平衡。鼻飼組在常規(guī)組用藥基礎(chǔ)上置入鼻飼管，注入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[能全力，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)，批號：1604047]。鼻飼管選用歐盟紐迪希亞公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管，直徑為GH10，全長145 cm，聚氨酯為主要材料，T型密閉帽為頭端結(jié)構(gòu)，螺旋形末端，側(cè)端開孔，頭端封閉。常規(guī)組和鼻飼組術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d、術(shù)后7 d進(jìn)行腹部X線片檢查。觀察患者鼻飼導(dǎo)管的位置，評估兩組患者腸腔內(nèi)氣液平面及擴(kuò)張程度。減量或停用腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受患者，標(biāo)準(zhǔn)為：發(fā)生消化系統(tǒng)出血；減量腸內(nèi)營養(yǎng)后癥狀不減輕，并持續(xù)48 h以上。腹內(nèi)壓升高超過10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察兩組患者腹脹緩解時(shí)間、胃液日引流量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后腹圍、腹內(nèi)壓恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)胃內(nèi)進(jìn)食時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率，AGI發(fā)生率。治療成功標(biāo)準(zhǔn)：肛門排氣排便通暢，腹脹緩解或明顯減輕，腸鳴音恢復(fù)正常，腹部X線片顯示無腸管擴(kuò)張積氣，飲食恢復(fù)正常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組一般資料比較兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組一般資料比較

2.2兩組AGI治療效果比較鼻飼組腹脹緩解時(shí)間、胃液日引流量，肛門排氣時(shí)間，術(shù)后5、7 d后腹圍，腹內(nèi)壓恢復(fù)時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，ICU滯留時(shí)間，住院時(shí)間明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鼻飼組術(shù)后1、3 d后腹圍，恢復(fù)胃內(nèi)進(jìn)食時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間、死亡率與常規(guī)組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　兩組AGI治療效果比較

2.3兩組預(yù)后及AGI發(fā)生情況比較鼻飼組AGI發(fā)生率、總住院時(shí)間、總ICU滯留時(shí)間均少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組住院總死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組預(yù)后及AGI發(fā)生情況比較

3　討　論

AGI是圍手術(shù)期常見并發(fā)癥。有研究表明，胃腸系統(tǒng)是炎癥的起源地，胃腸道是人體最大的細(xì)菌和內(nèi)毒素來源場所，胃腸道障礙是多種器官衰竭原發(fā)因素，腸內(nèi)營養(yǎng)液能夠有效保障胃腸黏膜，降低器官對內(nèi)毒素的吸收[6-7]。目前，體外循環(huán)時(shí)發(fā)現(xiàn)胃腸系統(tǒng)多處于靜息狀態(tài)，體外循環(huán)對胃腸道的影響及并發(fā)AGI機(jī)制尚不明確，其可能原因：（1）胃腸系統(tǒng)處于低血流灌注，研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)期間雖然腸系膜上動(dòng)脈血流無明顯變化，但空腸黏膜血流量降低40%，漿膜血流量降低50%，低溫、稀釋的血液會(huì)引發(fā)血流模式的改變，機(jī)體首選保障大腦等重要器官的血流量不變，胃腸系統(tǒng)的血流流量不足導(dǎo)致的腸黏膜缺血壞死。（2）與炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)，血液與人工材料接觸導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活、炎癥因子大量釋放，從而引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞激活或損傷，進(jìn)而引起黏膜水腫，胃酸過多分泌，從而引發(fā)消化性潰瘍。（3）存在基礎(chǔ)性疾病或不良生活習(xí)慣，如糖尿病患者由于長期高糖導(dǎo)致胃腸動(dòng)力減弱，老年患者血管彈性降低，代償能力較差，導(dǎo)致消化系統(tǒng)淤血或缺血、缺氧[8-9]。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善胃腸黏膜血液灌注，有效防止細(xì)菌遷移，減少機(jī)體炎性反應(yīng)，防止多器官功能不全[10]。本研究結(jié)果顯示，鼻飼組腹脹緩解時(shí)間，胃液日引流量，肛門排氣時(shí)間，術(shù)后5、7 d，腹內(nèi)壓恢復(fù)時(shí)間，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，ICU滯留時(shí)間，住院時(shí)間明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠明顯提高患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高術(shù)后治療效果，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鼻飼組較常規(guī)組AGI發(fā)生率降低，可能原因是早期啟動(dòng)腸功能復(fù)蘇，降低吸收內(nèi)毒素能力，減少腸道功能屏障的損傷。鼻飼組總住院時(shí)間、總ICU停留時(shí)間縮短，有效緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力；AGI患者的胃液日引流量降低，肛門排氣時(shí)間、縮短腹脹緩解時(shí)間、腹內(nèi)壓恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間縮短，表明鼻飼組較常規(guī)組術(shù)后并發(fā)癥更少。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠減少體外循環(huán)AGI的發(fā)生、發(fā)展，減輕炎性反應(yīng)，具有重要的臨床價(jià)值。