王　婷，呂　鋼，閔　捷，王亞冬（重慶市中醫(yī)院乳腺甲狀腺科400021）

肉芽腫性乳腺炎（GLM）又稱特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎、乳腺肉芽腫或肉芽腫性小葉炎，是指局限于乳腺小葉非干酪化壞死的肉芽腫和炎性細(xì)胞[1]。1972年由KESSLER等[2]首先提出，認(rèn)為GLM是一種與漿細(xì)胞乳腺炎不同的獨(dú)立疾病，需做二者的鑒別。隨后陸續(xù)有多個(gè)國(guó)家報(bào)道了此類病例。國(guó)內(nèi)在1986年由馬國(guó)華首先進(jìn)行報(bào)道[3]。該病是乳腺炎性疾病中的疑難病例，因其病程長(zhǎng)、遷延不愈、反復(fù)發(fā)作、嚴(yán)重影響乳腺美容而給患者帶來(lái)身心痛苦。

由于GLM的罕見(jiàn)性和多變性而對(duì)臨床的診斷治療形成挑戰(zhàn)。目前國(guó)內(nèi)鮮有該病基于人口的流行病學(xué)調(diào)查，大部分GLM患者在國(guó)內(nèi)的生物科學(xué)文獻(xiàn)中作為“病例報(bào)道”出現(xiàn)。因此，國(guó)內(nèi)發(fā)表的關(guān)于GLM的文獻(xiàn)研究將會(huì)有益于臨床科研工作者對(duì)于該疾病的了解，為更好地治療該病提供參考。

本研究系統(tǒng)回顧了國(guó)內(nèi)關(guān)于GLM公開(kāi)發(fā)表的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，對(duì)其年代分布、國(guó)家、期刊分布和作者情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并探討了目前國(guó)內(nèi)該類疾病的研究狀況和診治該類疾病所存在的問(wèn)題。

1　資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來(lái)源作者以中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方中文期刊數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)為檢索來(lái)源，以“肉芽腫性乳腺炎”為主題詞進(jìn)行檢索，時(shí)間跨度為建庫(kù)至2017年，檢索時(shí)間2017年1月。

1.2方法將文獻(xiàn)的題名、作者、單位、基金、刊名、主題詞等數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel，對(duì)發(fā)表時(shí)間、來(lái)源期刊、發(fā)文機(jī)構(gòu)、基金資助情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量的逐年變化將3個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行整合，最終確定321篇有關(guān)GLM研究的文獻(xiàn)為本文分析樣本，其中核心期刊載文171篇（53.3%）。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2017年，國(guó)內(nèi)所有期刊和核心期刊中有關(guān)GLM的文獻(xiàn)數(shù)量顯示，文獻(xiàn)總數(shù)呈不斷增多的趨勢(shì)（r=0.848，P＜0.05），高質(zhì)量（核心期刊）的文獻(xiàn)也隨之增加（r=0.860，P＜0.05），見(jiàn)圖1。

圖1　檢索文獻(xiàn)在不同年份分布的數(shù)量

2.2研究類型分布檢索到的321篇文獻(xiàn)中，西醫(yī)類文獻(xiàn)276篇，占86.0%，中醫(yī)類文獻(xiàn)45篇，占14.0%。文獻(xiàn)研究類型包括影像、病理相關(guān)類文獻(xiàn)90篇，病例回顧性研究79篇，病例報(bào)告（病例數(shù)小于或等于10例[4]）67篇，隨機(jī)對(duì)照研究27篇，綜述22篇，經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)20篇，名家經(jīng)驗(yàn)9篇，護(hù)理研究3篇，隊(duì)列研究2篇，理論研究1篇，流行病學(xué)研究1篇。

2.3期刊源分布統(tǒng)計(jì)分析文獻(xiàn)期刊分布情況，可有助于科研者查閱和進(jìn)一步研究其原始文獻(xiàn)，從而追蹤文獻(xiàn)來(lái)源。截至2017年，中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方收錄GLM的文獻(xiàn)期刊173種，其中核心期刊83種，占期刊總數(shù)的48.0%?！吨腥A乳腺病雜志》刊載文獻(xiàn)最多，有13篇，其次是《診斷病理學(xué)雜志》，為8篇。

2.4文獻(xiàn)作者科室及地區(qū)分布根據(jù)第一作者所在科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，乳腺?？苹蚱胀ㄍ饪瓢l(fā)表文獻(xiàn)107篇（33.3%），其次為超聲科37篇（11.5%），病理科、放射及影像科分別發(fā)表34篇（10.6%）、28篇（8.7%）。同時(shí)，對(duì)作者單位所在地區(qū)劃分，文獻(xiàn)共來(lái)自29個(gè)省、市、自治區(qū)，其中前3位地區(qū)為廣東（58篇）、河北（27篇）、北京（26篇），3個(gè)地區(qū)發(fā)文量占文獻(xiàn)總量的34.6%（111/321）。另外，浙江（22篇）、山東（20篇）、江蘇（20篇）、福建（18篇）發(fā)文量也較多。

2.5基金資助情況獲得基金資助的文獻(xiàn)共20篇，占文獻(xiàn)總數(shù)的6.2%。其中，獲得國(guó)家級(jí)基金資助的有3篇，占基金資助文獻(xiàn)的15.0%；獲得省市級(jí)基金資助的有16篇，占基金資助文獻(xiàn)的80.0%；獲得院校級(jí)資金資助的有1篇，占基金資助文獻(xiàn)的12.7%。

2.6關(guān)鍵詞分布與共現(xiàn)在321篇文獻(xiàn)中，有42篇文獻(xiàn)未給出關(guān)鍵詞，因此對(duì)剩余的279篇文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵詞統(tǒng)計(jì)。出現(xiàn)頻次最高的關(guān)鍵詞為“肉芽腫性乳腺炎”（153次），而對(duì)于該病名稱在作者給出的關(guān)鍵詞中還包括以下幾種：“肉芽腫性小葉性乳腺炎”（43次）、“特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎”（4次）、“非特異性肉芽腫性乳腺炎”（3 次）、“小葉性乳腺炎”（2 次）、“肉芽腫性小葉乳腺炎”（2）、“小葉肉芽腫性乳腺炎”（2 次）、“特發(fā)肉芽腫性乳腺炎”（2次）、“小葉性非特異性肉芽腫”（1次）、“特發(fā)性肉芽腫性小葉乳腺炎”（1次）、“特發(fā)性小葉性肉芽腫性乳腺炎”（1次）、“小葉性非特異性肉芽腫性炎”（1 次）、“肉芽腫性小葉炎”（1 次）、“慢性肉芽腫性乳腺炎”（1次）、“非特異性肉芽腫性小葉性乳腺炎”（1次）、“非特異性肉芽腫”（1次）。關(guān)鍵詞的共現(xiàn)分析顯示，同時(shí)出現(xiàn)頻次較高的關(guān)鍵詞包括“診斷”（51次）、“乳腺炎”（48 次）、“超聲檢查”（43 次）、“治療”（39 次）、“磁共振”（20次）。

2.7合作撰文情況321篇文獻(xiàn)中，252篇為合作完成，合著率為78.5%（252/321）。作者總數(shù)為617人，文獻(xiàn)合作度為 1.9（617/321）。

3　討　論

GLM是乳腺科少見(jiàn)疾病，在所有乳腺活組織檢查病例中肉芽腫性病變不到1%，多見(jiàn)于產(chǎn)后的年輕女性[5]。臨床常表現(xiàn)為乳腺疼痛、紅腫、腫塊，往往伴病變區(qū)域皮膚炎癥或壞死，病變沿乳腺小葉向乳頭乳暈發(fā)展，常合并膿腫，瘺管、腺體內(nèi)不規(guī)則竇道病變等多發(fā)病灶，或?qū)?cè)乳腺病變，以及四肢關(guān)節(jié)疼痛、雙下肢紅斑等[6]。該病的病因及發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，有學(xué)者提出該病是一種自身免疫性疾病，認(rèn)為其發(fā)病過(guò)程與自身免疫性甲狀腺炎類似[7]。還有部分研究認(rèn)為該病與妊娠泌乳、棒狀桿菌感染有關(guān)，尤其是柯氏棒狀桿菌在該病的發(fā)生、發(fā)展中可能發(fā)揮了關(guān)鍵作用[8-9]，其他可能的因素還涉及感染、創(chuàng)傷、化學(xué)刺激等引發(fā)的炎癥及與服用避孕藥、精神類藥物有關(guān)[10-11]。在治療上，由于病因、發(fā)病機(jī)制未明，加之發(fā)病率低，治療方案尚未統(tǒng)一，傳統(tǒng)的抗生素治療、引流和手術(shù)方法常導(dǎo)致病灶反復(fù)發(fā)作，毀損乳房，以致全乳切除，激素治療和免疫抑制劑及中醫(yī)藥保守治療等效果突出，但仍存在爭(zhēng)議[12]。此外，該病的治療費(fèi)用也相對(duì)較高，許佳佳等[13]報(bào)道了9例GLM患者的花費(fèi)就高達(dá)4～13萬(wàn)人民幣。由此可見(jiàn)，罹患該病不僅給患者造成了身體上的傷害，還對(duì)其精神、經(jīng)濟(jì)、家庭等方面產(chǎn)生負(fù)面影響。

PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)表的第一篇關(guān)于GLM的文獻(xiàn)[2]是在1972年，距今僅45年，是乳腺疾病中的罕見(jiàn)病種之一。對(duì)PubMed收錄的該病種文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，發(fā)文量總體上呈上升趨勢(shì)，尤其2015、2016、2017年這3年發(fā)文數(shù)量急劇增加，表明該病發(fā)病率越來(lái)越高，也越來(lái)越受到普遍重視。從本研究中國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)收錄情況也可以看出，GLM研究在我國(guó)僅30年歷史，也是一個(gè)非常新興的學(xué)科領(lǐng)域課題。2009年以前各年發(fā)表的文獻(xiàn)呈現(xiàn)出發(fā)散狀，這種極度分散的現(xiàn)象反映這個(gè)時(shí)期國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于該病的研究尚處于初期探索期。2009年以后文獻(xiàn)數(shù)量增加比較迅速，甚至成倍增長(zhǎng)，分析其原因，一方面是由于該病在國(guó)內(nèi)研究中越來(lái)越得到重視，另一方面由于該病較為罕見(jiàn)，很多研究者通常是積累一定數(shù)量的患者才集中進(jìn)行研究報(bào)道，故在近幾年出現(xiàn)了較多有關(guān)此類疾病的回顧性報(bào)道，這與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道類似。然而文獻(xiàn)發(fā)表量呈現(xiàn)的僅是研究數(shù)量，文獻(xiàn)來(lái)源期刊的類型可呈現(xiàn)文獻(xiàn)質(zhì)量，其反映的是GLM研究的質(zhì)量水平。從本研究結(jié)果來(lái)看，來(lái)源期刊中核心期刊約占1/2，總載文量超過(guò)1/2，可見(jiàn)仍有一半的文獻(xiàn)研究質(zhì)量處于較低水平。

復(fù)習(xí)國(guó)外文獻(xiàn)，在世界范圍內(nèi)GLM的發(fā)病呈散發(fā)狀，國(guó)外報(bào)道的病例較多出自中東地中海國(guó)家（土耳其）及美國(guó)、英國(guó)和法國(guó)等歐美國(guó)家。而從本研究中國(guó)內(nèi)分布來(lái)看，除青海、西藏外，大陸地區(qū)各省、自治區(qū)、直轄市對(duì)該病均有文獻(xiàn)發(fā)表，但存在著地域上嚴(yán)重不均衡的情況，除了提示疾病本身可能存在發(fā)病的隨機(jī)性，還揭示了國(guó)內(nèi)對(duì)于該病的研究還受著各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和文化水平的制約。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)有1/3的研究是有關(guān)該病超聲、影像學(xué)或病理學(xué)的，且大部分病例是影像科和病理科醫(yī)生首先發(fā)現(xiàn)確診并報(bào)道的，這說(shuō)明對(duì)于GLM的診斷主要還是依靠病理和影像學(xué)檢查，單純的病史采集及臨床癥狀、體征難以做出準(zhǔn)確診斷。有報(bào)道指出，該病誤診率高達(dá)40%，部分地區(qū)甚至高達(dá)70%～80%[14]，主要誤診為乳腺癌[15]、漿細(xì)胞性乳腺炎[16]、導(dǎo)管周圍乳腺炎[17]和乳暈旁瘺管（Zuska’s?。18]。

本研究中從關(guān)鍵詞上可以看出，該病的名稱多達(dá)16種，而GLM是一個(gè)病理診斷名稱，病理學(xué)也是其診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。從關(guān)鍵詞分布上看，國(guó)內(nèi)關(guān)于GLM的研究和國(guó)外大部分一致，也以“診斷”、“治療”為主要方向，但在治療上各家方法不盡相同，無(wú)論是國(guó)內(nèi)、國(guó)外都沒(méi)有形成成熟有效的治療共識(shí)。此外，國(guó)外對(duì)該病的關(guān)注點(diǎn)還集中在病因?qū)W上，相繼發(fā)表了該病與棒狀桿菌感染、高泌乳素血癥、自身免疫性等相關(guān)的病例報(bào)道，有的學(xué)者還對(duì)其病因開(kāi)展了深入的基礎(chǔ)性研究，如TAYLOR等[19]對(duì)新西蘭奧克蘭地區(qū)34例伴發(fā)乳腺膿腫的肉芽腫性小葉性乳腺炎進(jìn)行大樣本對(duì)照研究，通過(guò)生物化學(xué)分類細(xì)菌16SrRNA基因測(cè)序的方法鑒定，結(jié)果顯示，從患側(cè)乳房采集的膿液樣本培養(yǎng)出的細(xì)菌株標(biāo)本存在親脂性棒狀桿菌及谷氨酸棒狀桿菌；DESTEK等[20]對(duì)1例懷孕14周的女性患者進(jìn)行了遺傳分析，認(rèn)為遺傳多態(tài)性可能參與GLM的發(fā)展。而我國(guó)在這方面的文獻(xiàn)較少甚至尚缺乏報(bào)道，因此，需要臨床科研工作者對(duì)此加大關(guān)注力度，在研究廣度和深度上有所提升。