曲浥晨，徐國焱，鄭建美（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部病房，福建福州350004）

心房顫動（AF）是臨床最常見的心律失常之一。近幾十年來，隨著人口老齡化及心血管疾病發(fā)病率的增高，AF的發(fā)病率呈增長趨勢[1]。同時，AF也是腦卒中、心功能障礙和致死的重要危險因素。我國兩項大規(guī)?；仡櫺匝芯匡@示，住院AF患者腦卒中患病率分別高達(dá)24.81%和17.50%[2-3]。因此，評價心房結(jié)構(gòu)和功能對AF患者具有重要意義，而超聲心動圖則是目前臨床上首選檢查方法。近年來，許多研究應(yīng)用二維或三維斑點追蹤成像技術(shù)對左心房功能進(jìn)行評價，但由于目前尚無專用于心房的斑點追蹤成像分析軟件，而且心房壁較薄易影響取樣點的選擇，不同觀察者間測量參數(shù)的不穩(wěn)定性也會影響結(jié)果的穩(wěn)定性和重復(fù)性。本研究通過分析常規(guī)超聲心動圖指標(biāo)與AF患者CHA2DS2-VASc評分及缺血性腦卒中之間的關(guān)系，旨在為患者病情監(jiān)測、預(yù)后及風(fēng)險評估提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2016年11月至2017年5月本院干部病房住院的非瓣膜病性持續(xù)性AF患者44例作為研究對象，其中男32例，女12例；年齡50～95歲，平均（77.73±9.01）歲。所有研究對象無瓣膜狹窄或中度以上反流，排除先天性心臟病、肥厚性心肌病、起搏器植入術(shù)后患者，并按照是否有缺血性腦卒中發(fā)生或短暫性腦缺血發(fā)作病史分為卒中組（19例）和非卒中組（25例）。AF診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2006年美國心臟病學(xué)會、美國心臟協(xié)會及歐洲心臟病協(xié)會公布的心臟病指南。缺血性腦卒中診斷符合全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像證實。

1.2方法應(yīng)用GE ViVi E9超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率3.5 MHz。研究對象取左側(cè)臥位，平靜呼吸，根據(jù)美國超聲心動圖學(xué)會指南[4]測量左心房前后徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、左心室收縮期內(nèi)徑（LVSD）、右心房橫徑（RAD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（PWT）；根據(jù)公式計算得左心室質(zhì)量（LVM）和左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI），其中LVM=0.8×1.04×[（IVST+LVID+PWT）3-LVID3]+0.6 g，LVMI=LVM/體表面積；通過雙平面長度-面積法測量左心房最大容積（LAV），并計算左房容積指數(shù)（LAVI），其中 LAVI=LAV/體表面積；通過Simpson法測定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），記錄二尖瓣口舒張早期血流峰值流速（E），將取樣容積分別置于心尖四腔心切面二尖瓣環(huán)與左心室側(cè)壁及心室間隔交界處，測量舒張早期運(yùn)動速度（Em），取均值計算E/Em；根據(jù)2010年歐洲心臟病學(xué)會公布的AF管理指南對研究對象進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分[5]。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；應(yīng)用Pearson相關(guān)分析CHA2DS2-VASc評分與各超聲心動圖參數(shù)的相關(guān)性；應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線評價超聲心動圖指標(biāo)對缺血性腦卒中的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組一般臨床資料比較兩組年齡、性別、體表面積、吸煙情況、當(dāng)前使用他汀類藥物比率和高血壓、糖尿病、外周血管疾病、心肌梗死患病情況，以及收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白（LDL）、總膽固醇（TC）、血清肌酐（sCr）水平等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。卒中組CHA2DS2-VASc評分、冠心病患病率、胱抑素C及當(dāng)前抗血小板藥物使用比率明顯高于非卒中組，而體重指數(shù)、腎小球濾過率估計值（eGFR）明顯低于非卒中組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組一般臨床資料比較

2.2兩組超聲心動圖指標(biāo)比較 卒中組LAVI、RAD及LVMI明顯大于非卒中組，而LVEF明顯小于非卒中組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組 LAD、LVDD、IVST、PWT、E及E/Em比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組超聲心動圖指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組超聲心動圖指標(biāo)比較（±s）

注：與非卒中組比較，aP＜0.05

組別　n非卒中組　25卒中組　19 LAVI（mL/m2）57.00±15.11 83.53±32.89aRAD（mm）44.96±7.09 51.44±5.24aLVMI（g/m2）120.35±21.92 138.58±35.61aLVEF（%）57.73±7.48 51.92±11.23aLAD（mm）46.06±6.64 49.96±7.09 LVDD（mm）48.39±3.68 51.82±8.25 IVST（mm）12.24±2.51 11.95±1.61 PWT（mm）10.94±2.98 11.21±1.84 E（m/s）0.90±0.22 0.85±0.19 E/Em 10.21±3.51 10.13±3.48

2.3超聲心動圖指標(biāo)與CHA2DS2-VASc評分相關(guān)性分析CHA2DS2-VASc評分與年齡、LAVI、RAD、LVMI呈正相關(guān)[相關(guān)系數(shù)（r）=0.480、0.416、0.327、0.299，P＜0.05]，與 LVEF 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.330，P＜0.05）；LAVI與LAD、RAD、LVMI及 LVDD 呈正相關(guān)（r=0.513、0.546、0.460、0.392，P＜0.01）。

2.4超聲心動圖指標(biāo)對缺血性腦卒中的診斷效能ROC曲線分析顯示，RAD、LAVI診斷缺血性腦卒中的曲線下面積大于其他超聲心動圖指標(biāo)（P＜0.01）。LAVI診斷臨界值為59.50 mL/㎡時，曲線下面積、靈敏度和特異度分別為 0.791、89.5%和64.0%；RAD診斷臨界值為47.80 mm時，曲線下面積、敏度和特異度分別為0.829、89.5%和68.0%。見圖1。

圖1　超聲心動圖指標(biāo)對缺血性腦卒中診斷效能ROC曲線

3討論

左心房容積大小的改變反映了左室充盈壓的變化及心房重構(gòu)的結(jié)果。近年研究顯示，左心房容積與心血管不良事件密切相關(guān)，LAVI可作為預(yù)測心血管預(yù)后事件的有力指標(biāo)[6]。心房增大也是全因病死率的獨(dú)立危險因素[7]。缺血性腦卒中是AF的主要并發(fā)癥，近1/5的AF患者會發(fā)生缺血性腦卒中，該類患者發(fā)生卒中風(fēng)險的概率是正常人群的5倍，AF相關(guān)性腦卒中患者的病死率也翻倍[5]。FATEMA等[8]研究認(rèn)為，LAVI可作為初發(fā)缺血性腦卒中的預(yù)測指標(biāo)。有研究表明，左心房擴(kuò)大、左心耳血栓形成或自顯影將顯著增高AF患者血栓栓塞的發(fā)生率[9]。

2014年AHA/ACC/HRS AF患者管理指南提出利用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)評估非瓣膜病性AF患者的血栓栓塞風(fēng)險[5]，該系統(tǒng)將年齡、充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史及血管性疾病納入評分，而未涉及心臟結(jié)構(gòu)和血流特征。本研究結(jié)果顯示，與非卒中組相比，卒中組LAVI明顯增大，并與CHA2D2S-VASc評分呈正相關(guān)，這一結(jié)論與既往研究一致。KIM等[10]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，LAD、LAVI增大與非瓣膜性AF患者發(fā)生急性缺血性腦卒中時出現(xiàn)更嚴(yán)重的神經(jīng)損傷明顯相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，LAVI診斷缺血性腦卒中的ROC曲線下面積大于其他指標(biāo)，說明LAVI在預(yù)測腦卒中發(fā)病方面優(yōu)于其他常規(guī)超聲心動圖指標(biāo)。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)LAVI與RAD呈正相關(guān)，且LAVI診斷缺血性腦卒中的曲線下面積僅次于RAD。慢性AF患者常見左心房增大，而且往往合并左心房壓力及容積負(fù)荷增高，進(jìn)而使肺靜脈壓及肺動脈壓增高，最終導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增高，并引起右心室重塑。有研究發(fā)現(xiàn)，LAVI不僅與RAD呈正相關(guān)，而且與右心室橫徑呈弱相關(guān)，同時還發(fā)現(xiàn)右心房內(nèi)徑受靜息心率及CHA2D2S-VASc評分影響，表明雙房增大在AF患者引起的心臟結(jié)構(gòu)改變中出現(xiàn)更早、更明顯，且AF患者右心房重構(gòu)與缺血性腦卒中的發(fā)生可能存在相同危險因素，而右心功能的改變及其對血流動力學(xué)的影響可能與缺血性腦卒中的發(fā)生相關(guān)[11]。因此，LAVI聯(lián)合RAD可作為缺血性腦卒中的潛在預(yù)測指標(biāo)，在一定程度上對CHA2D2S-VASc評分系統(tǒng)起到補(bǔ)充作用，更有利于發(fā)現(xiàn)高危人群和指導(dǎo)臨床進(jìn)行抗凝治療。本研究存在以下局限性：（1）研究人群年齡較大，可能對房室內(nèi)徑與容積大小的測量值產(chǎn)生影響；（2）納入均為持續(xù)性AF患者，未考慮AF類型對缺血性腦卒中發(fā)生的影響；（3）樣本量偏少。

綜上所述，聯(lián)合利用左右心房大小的評估指標(biāo)作為AF合并缺血性腦卒中的預(yù)測指標(biāo)，有利于在臨床工作中更簡便、有效地發(fā)現(xiàn)高危人群，也可作為長期隨訪工作中的可靠指標(biāo)。LAVI及RAD對AF患者發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險的評估具有重要臨床意義，可作為CHA2DS2-VASc評分的有效補(bǔ)充。