黃建華，劉睿

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 血管外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

黃建華

與開放手術(shù)相比，腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）已經(jīng)徹底改變了腹主動(dòng)脈瘤（AAA）的治療策略，雖然腔內(nèi)修復(fù)較開放手術(shù)二次干預(yù)率較開放手術(shù)更高，但是其在長(zhǎng)期生存率（6年）方面沒有明顯差別[1]，其手術(shù)死亡率和發(fā)病率低，住院時(shí)間短且出血量極少，已經(jīng)成為現(xiàn)在世界上治療AAA的主流手段。但是AAA中符合經(jīng)典EVAR手術(shù)解剖標(biāo)準(zhǔn)的僅占總數(shù)的20%～50%[2-3]。瘤頸指的是腎動(dòng)脈下方到病變AAA上部邊界的相對(duì)正常血管，是支架錨定的關(guān)鍵區(qū)域，其長(zhǎng)度直接決定著手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后，是評(píng)估制定AAA手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)時(shí)最重要的參數(shù)之一[4-6]。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為瘤頸短于15 mm者不主張行EVAR，原因是瘤頸越短，錨定區(qū)就越少，隨之而來的術(shù)后并發(fā)癥如I型內(nèi)漏、移植物移位、腎動(dòng)脈閉塞的可能性就越大[7-8]。隨著耗材改進(jìn)，手術(shù)水平的提高，適應(yīng)證的部分限制逐漸被打破，部分超適應(yīng)證患者不再是EVAR的絕對(duì)禁忌，短瘤頸AAA也同樣如此，達(dá)到了令人滿意的手術(shù)效果。Freyrie等[9]統(tǒng)計(jì)了4年間82例短瘤頸（長(zhǎng)度＜1 cm）的AAA患者，發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)治療的近期和中期效果各項(xiàng)指標(biāo)不亞于開放手術(shù)。下面就結(jié)合實(shí)際病例，簡(jiǎn)單介紹目前幾種針對(duì)短瘤頸AAA的EVAR手段。

1 腎上固定技術(shù)

隨著技術(shù)的發(fā)展，主動(dòng)脈支架增加了頭端倒鉤以實(shí)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)的主動(dòng)固定，而主動(dòng)固定方式根據(jù)倒鉤在腎動(dòng)脈的相對(duì)位置又分為腎上和腎下固定，而腎上固定是目前應(yīng)用較多的應(yīng)對(duì)短瘤頸AAA的技術(shù)，主要以覆膜區(qū)近端有帶倒鉤的裸支架的產(chǎn)品如Zenith和Endurant支架來實(shí)現(xiàn)[10-11]。此種技術(shù)最大的好處就是依靠腎動(dòng)脈上方的正常血管壁作為錨定區(qū)，充分利用了瘤頸，大大增加了短瘤頸AAA的手術(shù)適應(yīng)證范圍（圖1A）。但有爭(zhēng)議觀點(diǎn)認(rèn)為其可能增加腎臟缺血的風(fēng)險(xiǎn)，Boekler等[12]統(tǒng)計(jì)了663例EVAR發(fā)現(xiàn)，與腎下固定缺血比例為5.3%相比較，腎上固定的缺血比例是17.4%，其原因可能在于裸支架橫跨腎動(dòng)脈開口時(shí)，血液容易形成渦流導(dǎo)致。但也有Parmer等[13]統(tǒng)計(jì)認(rèn)為，腎上固定與腎下固定相比，兩組的近期、遠(yuǎn)期腎功能水平差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

下面介紹1例短瘤頸腎上固定的病例：患者男，67歲，CTA顯示其瘤頸很短，且合并瘤頸血栓。對(duì)該患者如果使用其他的技術(shù)強(qiáng)行在瘤頸處固定，一是錨定區(qū)長(zhǎng)度不夠，二是附壁血栓更加削弱了錨定的效果。筆者選擇了Endurant腹主支架，裸區(qū)腎上固定，充分利用了瘤頸，可以看到固定效果滿意，腎動(dòng)脈開口位于支架裸區(qū)，血流沒有受到影響。而且覆膜部分距離左腎動(dòng)脈開口幾乎只有1 mm，可謂是分毫不差（圖1B）。

圖1 腎上固定技術(shù) A：腎上固定技術(shù)充分利用瘤頸；B：支架覆膜上端緊貼腎動(dòng)脈下端Figure 1 Suprarenal fi xation technique A: Making the utmost use of the aneurysmal neck; B: Tight adherence of the superior stent membrane to the inferior suprarenal artery

2 大支架支撐技術(shù)

某些AAA不僅瘤頸短，瘤頸形態(tài)更類似一個(gè)梯形，上窄下寬，這樣如果用常規(guī)口徑的支架，就算成功地固定在血管內(nèi)部，也會(huì)因?yàn)閷?shí)際的錨定區(qū)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠而導(dǎo)致支架掉落。大支架支撐技術(shù)是利用口徑較大型號(hào)的覆膜支架，以梯形瘤頸的底邊作為選擇尺寸的依據(jù)，將梯形瘤頸撐開變?yōu)檎５男螒B(tài)。我們?cè)趯?shí)際工作中就碰到了這樣的病例：患者男，67歲，瘤頸扭曲呈梯形，瘤頸僅為6 mm。根據(jù)測(cè)量其AAA參數(shù)，發(fā)現(xiàn)其瘤頸處呈近似梯形，下底邊為18.8 mm。筆者選擇了直徑為28 mm的腹主動(dòng)脈支架，最后手術(shù)的效果也令人滿意（圖2A）。另外1例患者，以急性發(fā)作腹痛4 d入院，行CTA檢查發(fā)現(xiàn)其只有一側(cè)左腎還被瘤體累及，而且AAA已經(jīng)破裂形成了腹膜后血腫，急診行EVAR術(shù)。術(shù)中試圖將導(dǎo)絲選入腎動(dòng)脈重建困難，由于手術(shù)時(shí)間緊急，故選擇了首先用一體式支架在腎下先行解剖固定[14-15]（將全程支撐一體化支架移植物騎跨在主-髂動(dòng)脈分叉，再由髂動(dòng)脈水平向腎動(dòng)脈水平釋放），再加入一個(gè)直筒式腹主動(dòng)脈支架（裸支架部分在腎上）固定在一體式支架內(nèi)。術(shù)后復(fù)查隔絕良好，無任何內(nèi)漏（圖2B）。

圖2 大支架支撐技術(shù) A：造影通暢無內(nèi)漏；B：全程支撐一體化支架移植物騎跨在主-髂動(dòng)脈分叉，解剖固定成功Figure 2 Large-scaあ old technique A: Angiography showing patency of the artery and no endoleak; B: Whole course supporting unibody stent graft across the aorioiliac bifurcation, which indicating the successful anatomical fi xation

3 煙囪技術(shù)

煙囪技術(shù)是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)移植物植入過程中，因手術(shù)需要必須覆蓋重要分支時(shí)，在被覆蓋的分支血管和近端主動(dòng)脈之間應(yīng)用裸支架或覆膜支架與主動(dòng)脈移植物并排錨定，從而達(dá)到保全被覆蓋分支血供的目的，因分支血管內(nèi)支架的釋放 位置形似煙囪而得名[16]。該技術(shù)主要用于腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等內(nèi)臟動(dòng)脈分支被主動(dòng)脈瘤完全累及時(shí)使用，也可以用作分支技術(shù)重建內(nèi)臟動(dòng)脈不成功時(shí)的補(bǔ)救措施[17]?；静襟E是在釋放主體支架前導(dǎo)絲選入相應(yīng)內(nèi)臟動(dòng)脈，置入覆膜支架后和主體支架平行。此項(xiàng)技術(shù)相對(duì)操作簡(jiǎn)單快捷，對(duì)器材要求不高，器材要求低，但一般認(rèn)為其內(nèi)漏率較高，遠(yuǎn)期通暢性不確定，內(nèi)漏率隨著煙囪支架數(shù)量增多上升，適用于AAA累及內(nèi)臟動(dòng)脈數(shù)量少特別是破裂型AAA（rAAA）的急診腔內(nèi)修復(fù)[18]。Li等[19]統(tǒng)計(jì)了2013—2014年12家血管外科中心236例AAA累及內(nèi)臟分支接受煙囪技術(shù)治療的患者，共置入335枚煙囪支架，發(fā)現(xiàn)30 d病死率為3.8%（9/236），隨訪期間I、II、III型內(nèi)漏的發(fā)生率分別為11.8%（28/236）、8.1%（19/236）和0.4%（1/236）。下面的病例是1例老年女性，64歲，進(jìn)行性加重腹痛3 d入院，查CTA示瘤體鄰近右腎動(dòng)脈，瘤頸短僅6 mm，緊接著便是巨大的瘤體，基本沒有過渡，且AAA瘤體已經(jīng)破裂。但是其左腎動(dòng)脈離右腎動(dòng)脈距離有8 mm左右，為了有效利用這8 mm的相對(duì)正常血管壁，筆者決定以覆膜支架帶膜部分覆蓋右腎動(dòng)脈以保證充足的錨定區(qū)，同時(shí)以煙囪支架重建右腎動(dòng)脈。術(shù)后1周復(fù)查CTA，結(jié)果示AAA成功隔絕，腎動(dòng)脈通暢（圖3）。

圖3 煙囪支架成功重建右腎動(dòng)脈，造影通暢Figure 3 Successful reconstruction of the right renal artery with a chimney stent graft and graft patency by angiography

4 開窗（分支支架）技術(shù)

開窗型支架最早應(yīng)用于1999年，以Cook公司的Zenith支架系統(tǒng)為代表?；驹砗筒僮鞑襟E可以簡(jiǎn)單概括為：預(yù)先開窗，選入目標(biāo)分支，釋放分支支架[20]。此種技術(shù)適用于雙腎動(dòng)脈甚至是腸系膜上動(dòng)脈等其他內(nèi)臟動(dòng)脈同時(shí)受累及的情況，其他技術(shù)均無法達(dá)到重建內(nèi)臟動(dòng)脈保留功能的情況下[7]。下面這個(gè)患者雙腎動(dòng)脈上下距離只有2 mm，右腎動(dòng)脈離瘤體也只有不到4 mm，所以雙腎動(dòng)脈勢(shì)必會(huì)被覆蓋。我們首先考慮使用分支支架技術(shù)，但其存在幾個(gè)弊端：費(fèi)用高（數(shù)十萬元）、周期長(zhǎng)（廠家定制支架需要長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月）、廠商選擇單一（目前只有Cook公司的Zenith支架）技術(shù)要求高、操作時(shí)間長(zhǎng)等。經(jīng)過探討筆者最終選擇首先在體外對(duì)照3D打印的患者腹主動(dòng)脈模型精確地對(duì)Endurant支架預(yù)開窗，然后在手術(shù)中首先將導(dǎo)絲預(yù)置入雙腎動(dòng)脈，然后釋放支架主體，造影顯示雙腎動(dòng)脈顯影良好（圖4A）以后撤除預(yù)置腎動(dòng)脈導(dǎo)絲，再從肱動(dòng)脈置入腎動(dòng)脈導(dǎo)絲，置入腎動(dòng)脈支架后球囊擴(kuò)張支架開口處使其與主體支架緊密結(jié)合，手術(shù)成功。

開窗腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)相比常規(guī)腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)應(yīng)用時(shí)間較短，但安全性、遠(yuǎn)期效果有待時(shí)間驗(yàn)證。一項(xiàng)前瞻性研究隨訪了458例開窗修復(fù)術(shù)發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心進(jìn)行開窗修復(fù)手術(shù)是安全可靠的，其術(shù)后病死率和常規(guī)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)類似[21]。另外，在針對(duì)多個(gè)分支如雙腎、腸系膜上動(dòng)脈甚至腹腔干都受累，一味地追求完全分支支架解決耗時(shí)太長(zhǎng)、耗費(fèi)太高的情況下，還可以靈活運(yùn)用開窗+開槽+分支支架結(jié)合的技術(shù)（圖4B），以更經(jīng)濟(jì)高效地解決問題。胡忠洲等[22]為15例患有近腎AAA的患者采用定制Zenith開窗支架進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，共29處開窗和9處開槽，隨訪期間分支血管通暢率為100%，因此認(rèn)為早中期結(jié)果顯示采用定制Zenith開窗支架修復(fù)近腎AAA安全有效。

目前，血管外科學(xué)界有多種技術(shù)可以適用于腔內(nèi)修復(fù)短瘤頸的AAA，并且隨著新技術(shù)、新材料的層出不窮，短瘤頸已經(jīng)很大程度上不再是AAA腔內(nèi)修復(fù)的禁忌[23]。例如Endurant支架在不管在常規(guī)或異常瘤頸的患者都獲得了令人滿意的5年隨訪結(jié)果[24]，另外Melas等[25]報(bào)道了Endologix的AFX支架移植物的初步經(jīng)驗(yàn)，該技術(shù)是一種帶STRATA技術(shù)的新裝置，該裝置可通過“活性”封閉自主貼附動(dòng)脈壁縫隙以增強(qiáng)瘤頸固定，達(dá)到減少I型內(nèi)漏的目的（圖4C）。另外，血管外科醫(yī)師在制定手術(shù)方案時(shí)應(yīng)該考慮到患者的病情、經(jīng)濟(jì)情況，同時(shí)也要根據(jù)醫(yī)院的硬件條件和醫(yī)師的技術(shù)水平來合理選擇適合的腔內(nèi)修復(fù)方式。隨著技術(shù)和器材的不斷進(jìn)步，有理由展望更多更復(fù)雜瘤頸的AAA，特別是短瘤頸合并扭曲瘤頸的AAA最終可以實(shí)現(xiàn)完全腔內(nèi)修復(fù)。

圖4 開窗（分支支架）技術(shù)相關(guān)圖片 A：Endurant支架預(yù)開窗術(shù)中導(dǎo)絲選入雙腎動(dòng)脈；B：開槽支架示意圖；C：應(yīng)用STRATA技術(shù)的AFX支架，可自主封閉貼合縫隙Figure 4 Pictures associated with fenestration (bifurcated stent) techniques A: Introduction of the guiding wire into bilateral renal arteries during pre-fenestration with Endurant stent graft; B: Slotted Stents; C: AFX bifurcated stent graft based on STRATA technology, with the advantage of automatic closure and sealing of the spaces

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