李天煜 鄭碧英 林鴻程 羅錫慶 蔡偉杰 陸浩林 陳耀坤 蔡社興 許家榕

（1廣東醫(yī)科大學(xué) 廣東東莞 523808；2東莞市大朗醫(yī)院肛腸外科 廣東東莞 523770）

重度環(huán)狀混合痔患者可出現(xiàn)便血、疼痛、反復(fù)脫出甚至嵌頓、感染等，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，為肛腸科難治病之一［1］，臨床上多采用外剝內(nèi)扎術(shù)、外痔切除術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）或 PPH＋外剝內(nèi)扎術(shù)等術(shù)式進(jìn)行治療，療效不一。本研究中將PPH＋外痔環(huán)切齒形縫合術(shù)應(yīng)用于重度環(huán)狀混合痔的治療后收效良好，并與傳統(tǒng)術(shù)式如外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH及PPH＋外剝內(nèi)扎術(shù)等進(jìn)行療效比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年1月至2017年1月于廣東醫(yī)科大學(xué)東莞市大朗醫(yī)院收治的200例重度環(huán)狀混合痔患者為研究對(duì)象，患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組所制定的 《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)（2006 版）》［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)且癥狀體征明顯、無手術(shù)禁忌癥，排除合并重度貧血、嚴(yán)重的肝腎疾病及血糖控制不佳的患者，必要時(shí)行相關(guān)檢查以除外結(jié)直腸、肛管的良、惡性腫瘤及炎性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意實(shí)施，經(jīng)患者及家屬同意行檢查及手術(shù)治療，并簽署知情同意書。將納入對(duì)象隨機(jī)分為四個(gè)組，分別為 A 組（PPH 組，n=50）、B 組（外剝內(nèi)扎組，n=50）、C 組（PPH＋外剝內(nèi)扎組，n=50）和 D 組（PPH＋外痔環(huán)切齒形縫合組，n=50）。A組中男性30 例，女性 20 例；年齡 21～66 歲，平均（40.54±8.18）歲；病程 3～40 年，平均（16.45±9.56）年。 B 組中男性28 例，女性 22 例；年齡 20～63 歲，平均（38.56±7.89）歲 ；病程 3～45 年，平均（15.76±9.23）年。 C 組中男性25 例，女性 25 例；年齡 25～62 歲，平均（39.96±8.32）歲；病程 3～43 年，平均（17.25±9.39）年。 D 組中男性31 例，女性 19 例；年齡 21～58 歲，平均（39.88±8.55）歲；病程 2～42 年，平均（17.87±9.65）年。 四組患者性別、年齡和病程資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。四組患者均采用持續(xù)硬外膜腔阻滯麻醉，取截石位，術(shù)前行清潔灌腸。A組采用PPH治療［3］；B組采用經(jīng)典的外剝內(nèi)扎術(shù)治療；C組行PPH術(shù)后再完成外剝內(nèi)扎術(shù)；D組在完成PPH術(shù)后，行外痔齒形環(huán)切齒形縫合術(shù)，將切口設(shè)計(jì)成齒狀進(jìn)行縫合。術(shù)畢均使用凡士林或碘伏紗條壓迫傷口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床療效［4］：術(shù)后隨訪 1年，出院后主要在門診復(fù)查，偶不方便者可電話隨訪，術(shù)后如傷口未愈合需每天復(fù)診一次，傷口愈合后為每周復(fù)診一次至兩個(gè)月時(shí)間，以后每月復(fù)診一次，一年后需要可門診復(fù)診，記錄疼痛、便血、脫出、痔是否完全消失及創(chuàng)口愈合情況等。優(yōu)：術(shù)后疼痛、便血、脫出等臨床癥狀及痔完全消失，創(chuàng)口愈合，隨訪1年內(nèi)無復(fù)發(fā)者；良：術(shù)后疼痛、便血、脫出等臨床癥狀有所改善，痔部分消失或縮小明顯，創(chuàng)口愈合；差：術(shù)后疼痛、便血、脫出等臨床癥狀無變化，痔未消失。（2）手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。（3）住院費(fèi)用、住院時(shí)間（傷口無出血、裂開、疼痛等可先行出院，門診復(fù)查換藥，以縮短住院時(shí)間）及切口愈合時(shí)間（門診復(fù)查觀察，以傷口完全愈合計(jì)）。（4）術(shù)后疼痛。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS），用視覺模擬評(píng)分尺，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，以分值表示疼痛的程度。（5）隨訪1年，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（術(shù)后創(chuàng)面出血、肛緣水腫、墜脹不適及肛門狹窄）。（6）術(shù)后隨訪1年，觀察其術(shù)后內(nèi)復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用 χ2檢驗(yàn)比較。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組臨床療效情況 與A、B、C三組相比，D組優(yōu)良率均更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均p＜0.05）。BC組間、AC組間、AB組間分別進(jìn)行兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 四組臨床療效情況［n（%）］

2.2 四組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量情況 與A、B兩組相比，C、D兩組手術(shù)時(shí)間均更長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均p＜0.05）；C、D兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與B組相比，A組手術(shù)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。四組術(shù)中出血量分別進(jìn)行兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）。見表 2。

表2 四組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量情況（）

表2 四組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量情況（）

與 A 組相比，▲P ＜ 0.05；與 B 組相比，＃P ＜ 0.05。

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL A 組（n=50） 35.62±7.50＃ 18.65±3.20 B 組（n=50） 40.50±5.12 18.55±3.50 C 組（n=50） 53.55±6.25▲＃ 18.32±3.50 D 組（n=50） 55.65±6.65▲＃ 16.25±3.30

2.3 四組住院費(fèi)用、住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間情況與A、B兩組相比，C、D兩組住院費(fèi)用均更多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均p＜0.05）；C、D兩組住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與B組相比，A組住院費(fèi)用更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。四組住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間分別進(jìn)行兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 四組住院費(fèi)用、住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間情況（）

表3 四組住院費(fèi)用、住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間情況（）

與 A 組相比，▲P ＜ 0.05；與 B 組相比，＃P ＜ 0.05。

組別 住院費(fèi)用/元 住院時(shí)間/d 切口愈合時(shí)間/d A 組（n=50） 6500.56±435.50＃ 5.80±2.60 15.80±2.50 B 組（n=50） 5065.22±536.60 6.50±2.50 18.50±2.20 C 組（n=50） 7000.45±626.65▲＃ 7.20±2.00 18.30±2.50 D 組（n=50） 7066.25±655.50▲＃ 6.80±2.80 18.30±2.60

2.4 四組術(shù)后疼痛評(píng)分情況 在術(shù)后第1、2、4、8 d，四組術(shù)后疼痛評(píng)分分別進(jìn)行兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 四組術(shù)后疼痛評(píng)分情況（分，）

表4 四組術(shù)后疼痛評(píng)分情況（分，）

組別 第1 d 第2 d 第4 d 第8 d A 組（n=50） 6.10±0.85 4.12±0.87 2.12±0.68 1.75±0.80 B 組（n=50） 6.20±0.90 4.77±0.91 2.36±0.88 1.85±0.74 C 組（n=50） 6.25±0.83 4.55±0.97 2.30±0.69 1.28±0.66 D 組（n=50） 6.15±0.83 4.25±0.87 2.20±0.89 1.63±0.76

2.5 四組術(shù)后并發(fā)癥情況 A組術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率低于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均p＜0.05），其余兩組間肛緣水腫發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。四組術(shù)后創(chuàng)面出血、墜脹不適及肛門狹窄發(fā)生率分別進(jìn)行兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 四組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況［n（%）］

2.6 四組術(shù)后復(fù)發(fā)率情況 與A、B、C三組相比，D組術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05）。BC組間、AC組間、AB組間術(shù)后復(fù)發(fā)率分別進(jìn)行兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表6。

表6 四組術(shù)后復(fù)發(fā)情況［n（%）］

3 討 論

現(xiàn)代社會(huì)的人們因工作需要長(zhǎng)時(shí)間的坐或站、環(huán)境高溫高濕、負(fù)重工作等，使痔的發(fā)病率有增加趨勢(shì)［5］，且不同程度影響著人們的生活質(zhì)量。其中，肛墊本身由于多種原因而發(fā)生的病理性改變，其逐漸增大、向下移位并脫出于肛門外呈梅花狀形成環(huán)形混合痔［6］，為痔病發(fā)展的最后階段，可引發(fā)出血、疼痛及痔核脫出等表現(xiàn)。目前，手術(shù)治療是重度環(huán)形混合痔唯一有效治療方案，但術(shù)式要求既要徹底切除環(huán)形混合痔，又要求盡可能保護(hù)肛墊功能，在患者方面還要求肛門美觀。

重度環(huán)狀混合痔是痔病最嚴(yán)重階段，痔核間已分界不清。既往采用外剝內(nèi)扎術(shù)難以全部結(jié)扎到位導(dǎo)致皮贅殘留，且容易損壞肛墊結(jié)構(gòu)從而可能影響肛門功能，甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥，而外剝內(nèi)扎術(shù)要求一次切除痔核不能過多，且痔間需保留足夠黏膜橋，否則可導(dǎo)致肛門狹窄，因此無法將嚴(yán)重環(huán)形混合痔進(jìn)行徹底切除而留有皮贅。采用PPH術(shù)雖然不破壞肛墊正常結(jié)構(gòu)，但對(duì)于嚴(yán)重環(huán)狀混合痔外痔部分上提不充分，難以奏效。因重度環(huán)狀混合痔其肛墊已完全整圈下移至肛管外并固定，用PPH僅能部分上提肛墊，故用PPH＋外剝內(nèi)扎術(shù)治療嚴(yán)重環(huán)狀混合痔效果不理想，與單用外剝內(nèi)扎術(shù)一樣難以徹底去除皮贅，且PPH吻合器費(fèi)用高，患者滿意度反而較低。因此，本研究中部分患者所采用的手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn)，PPH在上提齒狀線后，還對(duì)殘余的環(huán)狀外痔行環(huán)狀徹底切除，以達(dá)到更優(yōu)的肛緣平整度及更低的復(fù)發(fā)率，考慮到外痔環(huán)形切除縫合其愈合后有肛門狹窄的可能，故切口設(shè)計(jì)成齒狀而形成齒形縫合，不存在皮橋缺失，以降低肛門狹窄風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，與PPH組及外剝內(nèi)扎術(shù)組相比，PPH＋外痔環(huán)切齒形縫合組復(fù)發(fā)率更低，但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，考慮因?yàn)樵撔g(shù)式由兩個(gè)手術(shù)組成，相信在積累到一定例數(shù)后操作更為熟練，手術(shù)時(shí)間應(yīng)會(huì)隨之有所縮短。PPH＋外痔環(huán)切齒形縫合組與PPH＋外剝內(nèi)扎組的手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用均無差異，但前者復(fù)發(fā)率更低。此外，四組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分情況的兩兩比較中均未見差異。在本研究中，術(shù)后并發(fā)癥的觀察指標(biāo)包括術(shù)后創(chuàng)面出血、肛緣水腫、墜脹不適和肛門狹窄，除在肛緣水腫方面外剝內(nèi)扎術(shù)組、PPH+外剝內(nèi)扎術(shù)組的發(fā)生率高于PPH組外，其余的指標(biāo)在兩兩組間比較均未見差異。在創(chuàng)面出血時(shí)及時(shí)用大油紗壓迫或縫扎［7］可止血，避免早期用力排便可預(yù)防；肛緣水腫在肛門疾病術(shù)后多見，可通過壓迫或理療有效緩解；術(shù)后肛門墜脹可通過復(fù)方角菜酸酯塞肛等治療而緩解。在本研究中，四個(gè)組均有2例患者發(fā)生肛門狹窄，PPH＋外痔環(huán)切齒形縫合組未見有效降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但該組總體狹窄程度比其他三組輕，僅為大便通過費(fèi)力、肛管指診稍窄，早期發(fā)現(xiàn)并行擴(kuò)肛治療后可正常排便。需要指出的是，PPH＋外痔環(huán)切齒形縫合的術(shù)式由于肛管有齒狀環(huán)形創(chuàng)面，故需每天抹洗傷口以防止感染及裂開導(dǎo)致手術(shù)失敗，在本研究中接受該術(shù)式的患者無發(fā)生傷口裂開及感染病例。

基于本研究，PPH＋外痔環(huán)切齒形縫合術(shù)既可有效徹底切除重度環(huán)狀混合痔又保護(hù)了齒狀線，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，使患者滿意度及術(shù)后生活質(zhì)量得以提高，是治療重度環(huán)狀混合痔的一種有效術(shù)式。

［1］曹傳敏，范小華，廖國(guó)燕，等.PPH與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療環(huán)狀混合痔療效對(duì)比分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16（8）:100-101.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9 （5）:461-462.

［3］張德榮.PPH技術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（5）:57-58.

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