張 勇 譚 勇△ 潘永傳

（1重慶黔江中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 重慶 409099；2陽春市人民醫(yī)院外二科 廣東陽春 529600）

結(jié)直腸惡性腫瘤可引起食欲減退、消化道梗阻及味覺改變，造成攝食減少和體重降低，腫瘤細(xì)胞還可通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響機(jī)體正常代謝功能，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)［1］。腫瘤切除術(shù)后放化療雖有助于控制腫瘤進(jìn)展及降低復(fù)發(fā)率，但放化療引起的不良反應(yīng)可能進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良［2］，而長期營養(yǎng)不良也可能使患者對(duì)放化療不能耐受，部分結(jié)直腸癌患者可能因放化療不良反應(yīng)和營養(yǎng)不良而終止治療［3］，因而了解術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)與放化療耐受性的關(guān)系對(duì)保障治療的順利進(jìn)行具有重要意義。本研究納入本院180例結(jié)直腸癌術(shù)后放化療患者作為研究對(duì)象，在評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)基礎(chǔ)上分析其與放化療耐受性的關(guān)系，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年4月至2017年4月本院180例結(jié)直腸癌患者臨床資料，其中男103 例，女 77 例；年齡（58.64±12.23）歲；腫瘤位置：結(jié)腸癌101例，直腸癌79例；美國腫瘤研究聯(lián)合會(huì)推薦第7版腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)［4］：Ⅱ期104例，Ⅲ期76例；腫瘤分化程度：高分化54例，中分化79例，低分化47例；手術(shù)方式：腹腔鏡Miles術(shù)120例，腹腔鏡Dixon術(shù)60例；管狀腺癌73例，黏液腺癌58例，乳頭狀腺癌 49 例；Karnofsky（KPS）評(píng)分為（85.94±8.94）分； 白蛋白 （Alb） 為 （35.91±6.03）g/L； 前白蛋白（PAB）為（138.65±34.42） g/L。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均經(jīng)術(shù)前結(jié)腸鏡和手術(shù)病理證實(shí)為結(jié)直腸癌；（2）均簽署知情同意書；（3）能配合隨訪，完成資料收集；（4）預(yù)計(jì)生存期超過半年。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛器官粘連；（2）合并有其他惡性腫瘤者；（3）既往接受激素、免疫抑制劑及分子靶向治療者。

1.4 術(shù)后治療方案與耐受性 化療：待生命體征平穩(wěn)，術(shù)后4～8 w開始化療：第1 d，靜脈滴注奧沙利鉑 130 mg/m2；滴注時(shí)間＞2 h；第 1～5 d靜脈滴注四氫葉酸0.2 g/m2，2 h內(nèi)滴完，靜脈滴注5-氟嘧啶，0.5 mg/m2；滴注時(shí)間＞8 h。每21 d為1個(gè)周期。放療：患者取仰臥位，采用Somatom Sensation 16型CT機(jī)進(jìn)行掃描，層厚3 mm，依次掃描盆腔和下腹部，將數(shù)據(jù)傳至.Pinnacle治療計(jì)劃系統(tǒng)，確定腫瘤體積（GTV）、治療臨床靶區(qū)（CTV）及計(jì)劃靶體積（PTV）。單次劑量1.8～2 Gy，總劑量 45～54 Gy，每周 5 次。放化療開始

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行 χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic分析；相關(guān)性采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。后記錄毒副反應(yīng)，毒副反應(yīng)采用CTCAE 4.0標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估［5］，Ⅰ級(jí)：放化療后無明顯臨床癥狀，無需干預(yù)；Ⅱ級(jí)：放化療中有不適癥狀，需臨床干預(yù)，不影響日?；顒?dòng)；Ⅲ級(jí)癥狀較重，需臨床干預(yù)，需延遲給藥；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重影響健康，需終止化療甚至威脅生命。以患者順利完成放化療或延遲完成為耐受性良好，以治療期間中斷治療為耐受性差。

1.5 術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài) 根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）記錄放化療前1 w患者營養(yǎng)狀態(tài)，NRS 2002風(fēng)險(xiǎn)篩查包括營養(yǎng)不良程度（0～3 分）、疾病嚴(yán)重程度（0～3）分及年齡（0～1分）3個(gè)方面，以NRS 2002評(píng)分≥3分為營養(yǎng)不良，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［6］。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及耐受性評(píng)估結(jié)果 180例結(jié)直腸癌患者中NRS 2002評(píng)分≥3分者97例，占53.89%，視為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組；83例NRS 2002評(píng)分＜3分，占46.11%，視為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。180例患者中129例結(jié)直腸癌患者按計(jì)劃順利完成放化療，12例延遲完成，共141例耐受性良好，為耐受性良好組，另39例因毒副反應(yīng)終止治療，為耐受性差組。經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)分析，結(jié)直腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)與耐受性呈正相關(guān)（r=0.426，P=0.023）。見表1。

表1 營養(yǎng)狀態(tài)與耐受性相關(guān)性分析

表2 180例患者放化療毒副反應(yīng)發(fā)生情況（n）

2.2 術(shù)后放化療毒副反應(yīng)發(fā)生情況 結(jié)直腸癌放化療毒副反應(yīng)以消化道反應(yīng)、骨髓抑制、白細(xì)胞減少、貧血及血小板減少為主，見表2。經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示，毒副反應(yīng)分級(jí)與放化療耐受性呈正相關(guān)（r=0.507，P=0.000），見表 3。

表3 放化療毒副反應(yīng)與耐受性相關(guān)性分析

2.3 結(jié)直腸癌根治術(shù)后放化療耐受性單因素分析不同耐受患者的NRS評(píng)分、不良反應(yīng)分級(jí)、KPS評(píng)分、腫瘤分化程度及PAB水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜ 0.05）。 見表 4。

2.4 結(jié)直腸癌耐受性多因素分析 將NRS 2002評(píng)分、KPS評(píng)分、不良反應(yīng)分級(jí)及分化程度賦值，PAB以原始數(shù)據(jù)納入多因素分析模型，結(jié)果顯示NRS 2002評(píng)分＜3分是影響患者耐受性的獨(dú)立保護(hù)因素（p＜0.05），不良反應(yīng)分級(jí)≥Ⅲ級(jí)是影響患者耐受性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（p＜0.05）。見表5、表6。

3 討 論

術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療失敗的主要原因，根治術(shù)后輔助放化療對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率具有重要意義，而術(shù)后良好的營養(yǎng)狀態(tài)和對(duì)治療的耐受性是術(shù)后放化療順利進(jìn)行的重要保障［7］。NRS 2002具有操作簡便、無創(chuàng)有效、患者配合度高的特點(diǎn)，是由歐洲營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的用于評(píng)估住院患者營養(yǎng)狀態(tài)的首選工具，已被廣泛用于胃癌、食管癌、肺癌等多種惡性腫瘤患者的臨床評(píng)估［8-10］。本研究采用這一量表對(duì)180例結(jié)直腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌術(shù)后具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者達(dá)53.89%，提示結(jié)直腸根治術(shù)患者多存在營養(yǎng)不良問題。

表4 結(jié)直腸癌患者放化療耐受性單因素分析

表5 結(jié)直腸癌耐受性多因素分析賦值表

表6 結(jié)直腸癌患者術(shù)后放化療耐受性多因素分析

圍手術(shù)期因手術(shù)所致的急性應(yīng)激反應(yīng)和對(duì)胃腸功能的損傷增加營養(yǎng)消耗，往往使患者營養(yǎng)狀態(tài)持續(xù)惡化，其中體重下降是重要表現(xiàn)，且隨著體重降低，患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)放化療期間毒副反應(yīng)的影響逐漸增強(qiáng)［11］，最終可造成患者對(duì)疾病不能耐受而終止治療。本研究采用等級(jí)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)與耐受性具有相關(guān)性，提示隨著營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，患者因耐受性差而發(fā)生終止放化療治療的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加。本研究還顯示NRS 2002評(píng)分是患者治療耐受性的獨(dú)立影響因素，說明隨著機(jī)體營養(yǎng)狀況的惡化，患者對(duì)放化療的依從性逐漸降低，甚至中斷治療。因而放化療前充分了解營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)指導(dǎo)臨床術(shù)后輔助治療具有較高應(yīng)用價(jià)值。朱文強(qiáng)等［12］也認(rèn)為化療前進(jìn)行整體規(guī)劃并動(dòng)態(tài)分析調(diào)整營養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫功能，有助于減輕毒副反應(yīng)，保障放化療順利開展，本文觀點(diǎn)與之一致。另外，本研究還顯示不良反應(yīng)分級(jí)也是影響患者治療耐受性的獨(dú)立因素，隨著毒副反應(yīng)加重，對(duì)機(jī)體正常機(jī)能破壞力度逐漸增加，同時(shí)影響患者心理狀態(tài)，焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒加重［13］，使患者不能堅(jiān)持放化療方案，因而早期營養(yǎng)調(diào)查和營養(yǎng)支持應(yīng)是結(jié)直腸癌患者綜合治療方案的重要內(nèi)容，監(jiān)測(cè)患者營養(yǎng)狀態(tài)并進(jìn)行合理的營養(yǎng)干預(yù)有助于提高機(jī)體總體質(zhì)量，減輕因放化療導(dǎo)致不良的反應(yīng)，提高患者治療的耐受性。

綜上所述，結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者多存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，NRS 2002評(píng)分和不良反應(yīng)分級(jí)是影響患者放化療耐受性的獨(dú)立影響因素，應(yīng)將營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測(cè)和干預(yù)納入結(jié)直腸癌綜合治療方案。

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