樸鎮(zhèn)浩 陸景峰 陳 義 茅安煒 劉紹群 蘇 暢

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院外科 上海 201199）

生物反饋?zhàn)鳛橐环N無(wú)創(chuàng)、非藥物性治療方法目前已成為治療盆底功能失調(diào)型便秘的常用療法［1］，但仍有部分便秘患者在接受生物反饋治療后癥狀無(wú)明顯改善。在生物反饋治療前對(duì)便秘患者進(jìn)行肛門(mén)直腸生理學(xué)功能評(píng)估，預(yù)判其治療敏感性以分流無(wú)（或弱）反應(yīng)性患者，對(duì)節(jié)約醫(yī)療成本、有效改善患者癥狀等方面具有重要意義。本研究回顧性分析盆底功能失調(diào)型便秘患者肛門(mén)直腸生理學(xué)功能評(píng)估結(jié)果與療效間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年6月于本院診斷為盆底功能失調(diào)型便秘并接受生物反饋治療的46例患者臨床資料，其中男性17例，女性 29 例；年齡 27～78 歲，平均年齡（60.89±14.78）歲；病程 6～24 月，平均病程（11.52±3.77）月。 所有患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容所涉及的檢查及治療知情同意，并簽署知情同意書(shū)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合羅馬 III便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（3）經(jīng)過(guò)鋇劑灌腸和（或）腸鏡檢查排除結(jié)直腸和肛門(mén)器質(zhì)性疾?。唬?）經(jīng)排糞造影和結(jié)腸傳輸實(shí)驗(yàn)證實(shí)為盆底功能失調(diào)型便秘；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并已知的對(duì)胃腸功能有影響的全身疾病；（2）長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致便秘的藥物，如鐵劑、抗帕金森藥、利尿藥、鈣通道阻滯劑等；（3）合并嚴(yán)重的心理障礙；（4）讀寫(xiě)、語(yǔ)言交流障礙。

1.2 肛門(mén)生理學(xué)檢查

1.2.1 球囊排出試驗(yàn) 在患者直腸內(nèi)放置直徑3.5 cm橡膠球囊，充溫水50 mL，囑受試者取左側(cè)臥位將其排出，1 min內(nèi)不能排出者提示排出失敗 （陽(yáng)性結(jié)果）。

1.2.2 肛管直腸壓力及容量測(cè)定 患者取右側(cè)臥位，右腿稍屈曲，左腿拉向前方充分暴露檢查區(qū)，將測(cè)壓探頭至于肛緣處調(diào)零，將測(cè)壓探頭放入肛管內(nèi)，測(cè)定肛管靜息壓及肛門(mén)括約肌最大縮榨壓。直腸容量測(cè)定采用直腸內(nèi)氣囊充氣法，初始為20 mL，最大至250 mL（10 mL/次），記錄排便感覺(jué)閾值、排便緊迫感閾值及最大耐受容量。

1.2.3 排糞造影 患者取左側(cè)臥位，于直腸內(nèi)灌入500 mL混懸糊狀液后，囑患者坐于排糞桶上模擬排糞動(dòng)作，分別拍攝靜息、提肛及力排黏膜像及正側(cè)位像。測(cè)量、記錄肛直角及肛上距。

1.3 生物反饋治療 治療前，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)發(fā)布的《便秘癥狀及療效評(píng)估表》［3］進(jìn)行癥狀評(píng)分。生物反饋治療采用南京偉思醫(yī)療科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的生物刺激反饋儀（MyoTrac盆底版），將肛管內(nèi)肌電感受器的電信號(hào)轉(zhuǎn)化為多媒體可視圖像，指導(dǎo)患者收縮和放松肛門(mén)外括約肌和腹部肌群，模擬正確的排便動(dòng)作。每周2次，每次30 min，5 w后再次評(píng)分，依據(jù)《便秘癥狀及療效評(píng)估表》［3］進(jìn)行癥狀評(píng)分，以便秘癥狀評(píng)分改善率＜25%判定為無(wú)效（歸為無(wú)效組），反之為顯效（歸為顯效組）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)比較；符合偏態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用M（QR）表示，采用秩和檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療顯效率及兩組一般資料 顯效組共 34例，無(wú)效組共12例，治療顯效率為73.9%。兩組年齡、性別、病程、治療前便秘癥狀評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 治療前球囊排出試驗(yàn)結(jié)果與治療效果 34例顯效患者中治療前球囊排出試驗(yàn)陽(yáng)性6例，12例無(wú)效患者中治療前球囊排出試驗(yàn)陽(yáng)性8例，兩組治療前球囊排出試驗(yàn)陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=10.067，P=0.002）。

2.3 治療前肛門(mén)直腸敏感性及肛管直腸壓力測(cè)定結(jié)果與治療效果 無(wú)效組排便感覺(jué)閾值、排便緊迫感閾值及最大耐受容量均高于顯效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05）；兩組直腸靜息壓、肛門(mén)括約肌最大縮榨壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 治療前排糞造影結(jié)果與治療效果 兩組靜息、提肛、力排相肛直角及肛上距差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 見(jiàn)表3。

表2 兩組治療前肛門(mén)直腸敏感性及肛管直腸壓力比較（）

表2 兩組治療前肛門(mén)直腸敏感性及肛管直腸壓力比較（）

觀察指標(biāo) 顯效組（n=34） 無(wú)效組（n=12） t P排便感覺(jué)閾值/mL 38.82±13.65 54.162±15.64 3.223 0.002排便緊迫感閾值/mL 95.58±17.09 116.767±21.03 3.457 0.001最大耐受容量/mL 143.24±16.46 171.67±22.09 4.695 0.000直腸靜息壓/mmHg 60.59±15.49 56.67±18.96 0.711 0.481肛門(mén)括約肌最大縮榨壓/mmHg 186.85±45.06 205.17±53.39 1.154 0.255

表3 兩組治療前排糞造影結(jié)果比較（）

表3 兩組治療前排糞造影結(jié)果比較（）

觀察指標(biāo) 顯效組（n=34） 無(wú)效組（n=12） t/Z P靜息相肛直角/。 96.82±10.61 100.50±10.34 1.038 0.305提肛相肛直角/。 83.71±8.27 87.67±10.09 1.347 0.185力排相肛直角/。 116.32±9.10 112.83±10.65 1.093 0.280肛上距/mm 16（17.5） 11（22.75） -1.739 0.082

3 討 論

我國(guó)慢性便秘總體患病率約8.2%，60歲以上老年人患病率高達(dá)18.1%，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量［4］。 2010年世界胃腸病組織（WGO）頒布的慢性便秘診治指南將生物反饋列為功能性排便障礙的“A級(jí)證據(jù)、Ⅰ級(jí)推薦”的療法［1］。國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院也已開(kāi)展生物反饋治療功能性便秘，且取得較好的療效［5-6］，然而，生物反饋對(duì)慢性便秘療效差異較大，部分患者不能從生物反饋治療中獲益，即無(wú)（弱）反應(yīng)性患者。不加區(qū)分地使用生物反饋治療功能性便秘，在延誤無(wú)（弱）反應(yīng)性患者尋求其他治療方法的同時(shí)也浪費(fèi)了醫(yī)療資源。提高生物反饋治療總有效率的舉措之一是在實(shí)施治療前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，預(yù)判其對(duì)生物反饋治療的敏感性。

肛門(mén)外括約肌的協(xié)調(diào)性收縮與松弛在排便時(shí)起關(guān)鍵作用。慢性出口型梗阻型便秘患者盆底肌功能紊亂，排便時(shí)恥骨直腸肌、肛門(mén)外括約肌不能舒張且呈收縮狀態(tài)，導(dǎo)致張力更高，以致肛門(mén)不松弛、糞便不能排出。生物反饋通過(guò)調(diào)整中樞植物神經(jīng)通路，改善患者的腸道功能和心理狀態(tài)，且反復(fù)多次的訓(xùn)練使下丘腦和大腦皮層局部神經(jīng)和體液發(fā)生變化，調(diào)整神經(jīng)反射，糾正異常的生理活動(dòng)，逐漸形成新的反饋通路，達(dá)到治療目的［7］。故而，生物反饋治療便秘必須基于生理性的感知及盆底神經(jīng)肌肉機(jī)能系統(tǒng)。如患者對(duì)直腸充盈無(wú)法感知或感知能力低 （直腸敏感度降低），則無(wú)法形成有效的功能性感知傳導(dǎo)、無(wú)從形成新的反饋通路，對(duì)生物反饋治療無(wú)明顯反應(yīng)［8］。本研究中無(wú)效組治療前排便感覺(jué)閾值、排便緊迫感閾值及最大耐受容量均高于治療前顯效組，表明排便感覺(jué)閾值、排便緊迫感閾值及最大耐受容量可部分反映患者的直腸敏感度，對(duì)生物反饋的療效有一定的預(yù)判價(jià)值。球囊排出能力反應(yīng)了排便功能異常的程度，陽(yáng)性結(jié)果間接提示盆底神經(jīng)肌肉機(jī)能系統(tǒng)病理性改變［9］，盆底神經(jīng)肌肉機(jī)能系統(tǒng)已出現(xiàn)病理性改變的患者，生物反饋雖能使下丘腦和大腦皮層局部神經(jīng)和體液發(fā)生變化，調(diào)整神經(jīng)反射，但調(diào)整效果無(wú)法通過(guò)病理性的盆底神經(jīng)神經(jīng)肌肉機(jī)能系統(tǒng)得到反應(yīng)，亦不能緩解患者的便秘癥狀。本研究中無(wú)效組球囊排出試驗(yàn)陽(yáng)性率高于顯效組，提示球囊排出試驗(yàn)陽(yáng)性患者對(duì)生物反饋治療反應(yīng)性并不理想。Shin等［10］研究認(rèn)為，便秘患者力排相肛直角較大、肛管直腸壓力較高提示接受生物反饋治療療效不佳，本研究中并未觀察到治療前兩組間力排相肛直角、肛管直腸壓力等存在差異，可能與兩項(xiàng)研究顯效標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

基于本研究，球囊排出試驗(yàn)陽(yáng)性、肛門(mén)直腸敏感性 （排便感覺(jué)閾值、排便緊迫感閾值及最大耐受容量）是影響生物反饋療效的重要因素，該結(jié)果可為臨床排除對(duì)生物反饋治療無(wú)（弱）反應(yīng)性便秘患者提供參考。

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