巫 娜 廖 娟

（內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 1介入手術(shù)室 2普外科 四川內(nèi)江 641000）

結(jié)直腸癌是常見消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率均呈逐年升高趨勢［1］，手術(shù)是此類疾病的主要治療方案，近年研究顯示腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）在結(jié)腸癌治療中具備較好的可行性與有效性［2］。但在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中需暴露腸系膜上靜脈外科干并清掃其周圍淋巴結(jié)，聯(lián)合開展CME難度相對較高［3］，其應(yīng)用價(jià)值仍需繼續(xù)探討。國內(nèi)報(bào)道［4］指出血漿微小核糖核酸21（micro ribonucleic acid 21，miR-21）在結(jié)腸癌根治術(shù)后迅速下降，且術(shù)后1 w時(shí)該指標(biāo)即能有效預(yù)測患者中遠(yuǎn)期預(yù)后，這提示可納入該指標(biāo)以評估患者手術(shù)后獲益，從而評估手術(shù)價(jià)值。基于此，本研究擬通過回顧性分析，重點(diǎn)探討腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)+CME治療右半結(jié)腸癌的手術(shù)效果，及對患者miR-21及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年1月在本院接受開腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)+CME的48例患者為對照組，2014年3月至2015年12月在本院接受腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)+CME的42例患者納為觀察組，開展回顧性分析。觀察組中男性15例，女性 27 例；年齡 32～79 歲，平均（53.81±7.58）歲；腫瘤部位：盲腸14例、升結(jié)腸22例、結(jié)腸肝曲6例；TNM分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期20例、Ⅲ期11例。對照組中男性20例、女性28例；年齡34～83歲，平均（54.08±9.11）歲；腫瘤部位：盲腸 14 例、升結(jié)腸 26例、結(jié)腸肝曲8例；TNM分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期23例、Ⅲ期15例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞ 0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［5］（1）術(shù)前活檢確診為原發(fā)性右半結(jié)腸腺癌；（2）首次針對原發(fā)灶進(jìn)行手術(shù)治療；（3）擇期手術(shù)，術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書；（4）手術(shù)切緣無癌細(xì)胞殘留，達(dá)到R0標(biāo)準(zhǔn)；（5）隨訪依從性高；（6）病歷資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［6］（1）合并腸梗阻；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）TNM 分期為Ⅳ期者；（4）術(shù)前接受新輔助放化療者；（5）既往腹部手術(shù)史患者。

1.4 手術(shù)方案

1.4.1 對照組 參考《胃腸癌手術(shù)學(xué)》［7］進(jìn)行手術(shù)：（1）患者接受氣管插管全麻，取右側(cè)腹直肌切口，應(yīng)用切口撐開保護(hù)套保護(hù)切口，4～6層紗布覆蓋腫瘤。（2）探查腹腔，首先結(jié)扎回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、中結(jié)腸動(dòng)脈根部右支，縫扎腫瘤近遠(yuǎn)端腸管，避免擠壓腫瘤。（3）嚴(yán)格按照CME技術(shù)，以電刀銳性分離臟層筋膜與壁層筋膜，盡量保證臟層筋膜完整，將全結(jié)腸系膜完整切除，同時(shí)清除腸系膜血管根部淋巴結(jié)，徹底暴露結(jié)腸供血血管根部。（4）中央血管高位結(jié)扎，完整切除標(biāo)本，行回結(jié)腸吻合。

1.4.2 觀察組 接受腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)+CME：（1）患者接受氣管插管全麻，取分腿平臥位，經(jīng)臍穿刺建立氣腹，置入10 mm Trocar作為觀察孔。于臍窩左側(cè)5 cm穿刺，置入12 mm Trocar作為主操作孔。于臍窩與趾骨聯(lián)合中點(diǎn)、右下腹穿刺置入5 mm Trocar作為操作孔。（2）常規(guī)探查腹腔，隨后助手經(jīng)左側(cè)Trocar，以腸鉗向上提起橫結(jié)腸，確定十二指腸水平部為解剖定位標(biāo)志。在回結(jié)腸動(dòng)脈起始部下方，采用超聲刀沿其走形方向切開系膜，沿回結(jié)腸動(dòng)脈向左向上游離至腸系膜上動(dòng)靜脈左前方，根部離斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈。從腸系膜血管前方繼續(xù)向上游離，離斷右結(jié)腸動(dòng)靜脈和Helen干的結(jié)腸支。再繼續(xù)向上游離，離斷結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)分支。清除第4組淋巴結(jié)。（3）完整游離結(jié)腸系膜。在血管離斷過程中，沿Toldt’s筋膜間隙銳性分離，徹底游離升結(jié)腸及右側(cè)橫結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)部分，注意保持胰頭十二指腸前筋膜完整。從中部離斷為結(jié)腸韌帶至結(jié)腸肝曲，再向下由外側(cè)沿Toldt’s筋膜間隙游離升結(jié)腸系膜，與內(nèi)側(cè)游離端匯合。注意保證腎前筋膜完整，保護(hù)輸尿管及生殖血管。沿升結(jié)腸系膜根部向末端回腸方向扇形離斷回結(jié)腸系膜，至距回盲部約15 cm處回腸。裸化腸壁，切割閉合器離斷回腸。（4）腹腔外操作。于上腹正中做5～8 cm小切口，取出離斷的腸管，完成切除及吻合。

1.5 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)基本情況：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后下床、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間等；（2）復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存情況：所有患者持續(xù)隨訪2年，統(tǒng)計(jì)術(shù)后2年時(shí)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，以患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為腫瘤進(jìn)展，同時(shí)對比兩組2年生存情況。（3）采用熒光定量PCR法檢測術(shù)前1 d和術(shù)后1 w血漿miR-21，以U6為內(nèi)參，逆轉(zhuǎn)錄引物序列：AACGCTTCACGAATTTGCGT，上游引物 5’-3’：CTCGCTTCGGCAGCACA，下游引物 5’-3’：AACGCTTCACGAATTTGCGT。 miR-21 逆轉(zhuǎn)錄引物序列：GTCGTATCCAGTGCAGGGTCCGAGGTATTC GCACTGGATACGACTCAACA， 上 游 引 物 5’-3’：GTGCAGGGTCCGAGGT，下游引物 5’-3’：GCCGCTAGC TTATCAGACTGATGT。PCR 總反應(yīng)體系 25 μL，包括12.5 μL 2×Master Mix，上、下游引物各 1 μL，2 μL 標(biāo)本，余用ddH2O補(bǔ)充。檢測方法按試劑盒說明書進(jìn)行。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料按（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier方法。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組手術(shù)基本情況對比（）

表1 兩組手術(shù)基本情況對比（）

陽性淋巴結(jié)數(shù)/枚觀察組（n=42） 131.69±19.69 59.74±9.73 1.81±0.74 3.19±0.86 6.57±1.89 23.43±4.14 2.90±1.21對照組（n=48） 132.79±20.01 78.16±12.71 2.21±0.77 3.71±0.87 8.52±2.35 22.44±3.76 2.98±0.91 t-0.262 7.635 -2.494 -2.822 -4.294 1.190 -0.333 P 0.794 0.000 0.014 0.006 0.000 0.237 0.740組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL術(shù)后下床時(shí)間/d術(shù)后肛門排氣時(shí)間/d術(shù)后住院時(shí)間/d淋巴結(jié)清掃總數(shù)/枚

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)基本情況對比 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均優(yōu)于對照組（均p＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比 觀察組術(shù)后3例患者發(fā)生并發(fā)癥，1例肺部感染，2例粘連性腸梗阻，總發(fā)生率7.14%。對照組術(shù)后6例發(fā)生并發(fā)癥，2例淋巴漏，1例傷口感染，1例肺部感染，2例粘連性腸根阻，總發(fā)生率12.50%。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Fisher確切概率檢驗(yàn)，P=0.494）。

2.3 兩組手術(shù)前后血漿miR-21水平對比 兩組術(shù)后血漿miR-21水平較術(shù)前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05），觀察組術(shù)后血漿miR-21水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血漿miR-21水平對比（Fpkm，）

表2 兩組手術(shù)前后血漿miR-21水平對比（Fpkm，）

組別 術(shù)前 術(shù)后 t P觀察組（n=42） 13.89±2.04 3.17±1.54 27.180 0.000對照組（n=48） 14.12±1.76 4.03±1.32 31.775 0.000 t 0.574 2.853 P 0.567 0.005

2.4 兩組術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率對比所有患者均獲得有效隨訪。兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。其中觀察組肝轉(zhuǎn)移1例，對照組肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移各1例。

表3 兩組2年內(nèi)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況對比［n（%）］

2.5 兩組累積生存情況對比 兩組累積生存率對比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Log-rank χ2=0.290，P=0.590）。 見圖 1。

圖1 兩組患者累積生存函數(shù)

3 討 論

結(jié)腸的淋巴引流被結(jié)腸臟層筋膜包被，且結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，因此必須完整切除系膜，且高位結(jié)扎血管才能徹底清掃淋巴結(jié)［8］。既往提出的結(jié)腸癌D3手術(shù)及目前的CME手術(shù)，其原則均是實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。但右半結(jié)腸癌血流供應(yīng)的變異較多，尤其是胃腸靜脈干分支和右結(jié)腸動(dòng)脈的變異，處理不慎可能導(dǎo)致難以控制的出血，這增加了右半結(jié)腸癌開展腹腔鏡輔助下結(jié)腸癌根治術(shù)+CME的難度。結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)治療要求清掃至少12枚淋巴結(jié)［9］，CME強(qiáng)調(diào)從解剖層面進(jìn)行分離和切除，能夠整塊、徹底地切除腫瘤病灶和系膜組織，從而達(dá)到淋巴結(jié)清掃的最大化，且不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果也顯示觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)不僅達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，且不低于對照組的清掃數(shù)目，提示腹腔鏡CME術(shù)具備良好的腫瘤根治性。另外，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均優(yōu)于對照組，提示腹腔鏡不僅可獲得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)慕陬A(yù)后，且有助于患者早期恢復(fù)，說明對右半結(jié)腸癌開展腹腔鏡CME也具備較高的可行性和安全性。此外，本研究兩組患者均未見術(shù)中并發(fā)癥，且術(shù)后并發(fā)癥均較少，組間無差異，與既往報(bào)道［10］結(jié)果相符，提示該術(shù)式具有操作層面的可行性。

結(jié)腸癌根治術(shù)后患者腫瘤無進(jìn)展生存時(shí)間與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)，因而提高判斷患者術(shù)后無進(jìn)展生存期的準(zhǔn)確性對指導(dǎo)臨床具有重大價(jià)值［11］，miR-21屬內(nèi)源性非編碼微小RNA，既往資料顯示miR-21可通過負(fù)向調(diào)控機(jī)制誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞浸潤、侵襲及轉(zhuǎn)移［12］，是致癌性的 miRNA。熊兵紅等［13］體外研究提示抑制miR-21能夠抑制結(jié)腸癌HCT116細(xì)胞系侵襲和遷移。本研究進(jìn)一步觀察了miR-21在結(jié)腸癌根治術(shù)前后的表達(dá)量，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后miR-21水平較術(shù)前均降低，提示miR-21表達(dá)量隨著腫瘤切除而減少，且觀察組術(shù)后該指標(biāo)水平低于對照組，觀察組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及累計(jì)生存情況略好于對照組，提示觀察組術(shù)式對患者預(yù)后的改善效果可能更佳，這與陳振偉等［14］針對直腸癌的研究結(jié)論相符。

綜上所述，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)能夠有效開展CME，其手術(shù)效果、近期預(yù)后均與開腹手術(shù)相似，且能夠縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，血漿miR-21水平下降更明顯。

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