程久紅

（中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院普外科 安徽安慶 246003）

直腸癌發(fā)病率正逐年提高，占所有惡性腫瘤的9.7%［1］。 腹會陰聯合切除術（abdominoperineal excision，APE）是治療直腸癌的重要手段且具有一定療效，但術后腸穿孔及環(huán)周切緣陽性率較高，易造成腫瘤復發(fā)。有研究顯示［2］，肛提肌外腹會陰聯合切除術可克服傳統(tǒng)APE術缺點，但其在直腸癌治療中的安全性及長期效果研究較少。故本次研究回顧性分析本院90例直腸癌患者的臨床資料，探討肛提肌外腹會陰聯合直腸癌切除術（extralevator abdomenperineal excision，ELAPE）用于直腸癌的手術安全性和對患者預后的影響，為臨床治療提供一定參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2011年1月至2013年1月90例直腸癌患者的臨床資料，按手術方式的不同將其分為觀察組與對照組，其中觀察組行ELAPE，對照組行APE，每組各45例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查通過。兩組性別、年齡、BMI、腫瘤下緣距肛門距離、腫瘤TNM分期等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。1.2 納入標準［3］（1）經病理確診為直腸癌；（2）年齡 18～80 歲；（3）臨床資料完整。

1.3 排除標準［4］（1）合并有嚴重的心、肝、腎等器官功能不全；（2）合并有其他惡性腫瘤；（3）合并有完全性腸梗阻、大出血等急性并發(fā)癥；（4）存在手術禁忌癥；（5）妊娠或哺乳期婦女。

1.4 手術方法 （1）觀察組：行ELAPE。全麻后患者取截石位，腹部操作遵循全腸系膜切除原則，避免損傷盆腔植物神經、雙側輸尿管，在直視條件下分離直腸系膜至肛提肌起始部位，在直腸后方填塞一塊紗布，左下腹行永久性結腸造口，最后縫閉腹腔。會陰部操作：翻轉患者取俯臥折刀體位，分開兩腿。荷包縫合關閉肛門，距肛緣10 mm處行梭形切口；沿肛提肌下緣分離至盆側壁起點處，將骶前筋膜、尾骨離斷后進入盆腔，切斷兩側肛提肌，取出紗布，外提標本；女性患者在直視條件下分離陰道后壁，男性患者在直視下分離直腸前壁與前列腺尿道間組織，并將盆底前方肌肉離斷。重建盆底：盆底缺損采用生物補片及直接縫合皮下組織、皮膚進行修補；采用脫細胞真皮基質補片，將補片拉緊，在盆壁筋膜、肛提肌斷端連續(xù)縫合，會陰切口分兩層縫合，操作過程中注意保護盆底自主神經。（2）對照組：行APE。全麻后取截石位，行下腹正中切口，于左側Toldt’s間隙分離，將腸系膜下血管高位結扎切斷，之后清掃淋巴結，遵循全腸系膜切除原則游離直腸系膜至盆底，將乙狀結腸切斷后行永久性腸造口，放置引流管，逐層關腹。會陰部做梭形切口，逐層切開，將肛提肌切斷，取出標本，放置會陰引流管，縫合皮膚，關閉切口。

1.5 觀察指標 （1）比較兩組手術相關指標，主要包括手術時間、術中出血量、排氣時間、排便時間、禁食時間、會陰切口拆線時間、會陰切口平均引流量、術后住院時間、淋巴結清掃數目、環(huán)周切緣陽性率、術中穿孔率。（2）觀察記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率。（3）觀察兩組術后3年生存率。隨訪3年，全部隨訪成功；每周進行1次電話隨訪，術后1年每3個月進行1次門診復查，之后每半年進行1次門診復查。

1.6 統(tǒng)計學方法 選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0對研究數據進行分析和處理。計數資料采用［n（%）］表示，組間對比進行χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間對比進行t檢驗；采用Kaplan-Meier分析術后3年生存率。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組術中出血量、排氣時間、排便時間、禁食時間、會陰切口拆線時間、會陰切口平均引流量、術后住院時間、淋巴結清掃數目差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組手術時間長于對照組，環(huán)周切緣陽性率、術中穿孔率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均p＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組性功能障礙、尿潴留、骶尾部慢性疼痛發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。觀察組會陰切口并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。見表3。2.3 兩組術后3年生存率分析 兩組均無失訪病例。觀察組術后3年死亡6例，術后3年生存率為86.67%（39/45）；對照組術后3年死亡14例，術后 3年生存率為68.89%（31/45）。兩組患者術后3年生存率 差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義 （Log-rank χ2=3.929，P=0.047）。 見圖 1。

圖1 兩組術后3年生存函數分析

3 討 論

此前主要采用APE治療不能保肛的直腸癌患者，但APE手術腹部操作時沿著直腸壁層、臟層間隙向下分離，游離遠端直腸后會形成狹窄的腰部，易導致環(huán)周切緣陽性、腫瘤穿孔、腸穿孔的發(fā)生，且該術式手術視野小，不易辨認盆部解剖間隙，這些因素均會影響 APE 效果［5］。 近年來，Holm［6］提出 ELAPE，其可有效克服傳統(tǒng)APE手術缺點，降低環(huán)周切緣陽性率、術中穿孔率，進而可減少術后復發(fā)及提高患者生存率。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術相關指標比較

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

本次研究顯示，ELAPE術手術時間長于傳統(tǒng)APE術，主要由于ELAPE術腹部操作與會陰部操作不可同時進行，需由平臥位（腹部操作）轉換為俯臥折刀位（會陰部操作），重新消毒、鋪單，手術時間延長。ELAPE環(huán)周切緣陽性率、術中穿孔率均較傳統(tǒng)APE術低，分析原因為傳統(tǒng)APE術游離直腸前壁時，因視野狹小、直腸關系復雜，為獲得良好的手術視野，降低操作難度，易過度牽拉直腸，而且游離時貼近直腸，造成穿孔、腸壁穿孔發(fā)生風險增加；其在會陰部操作時仍需貼近直腸向上游離到肛提肌終點，易導致腫瘤周圍組織切除不足，形成外科腰，增加環(huán)周切緣陽性率［7-8］。而ELAPE術腹部操作平面低，在會陰部操作時將尾骨切除，通過直腸后方進入盆腔，可使視野更加開闊；另外，其由盆腔將肛提肌標本拉出，可擴大手術視野，使解剖層次更加清晰，因此分離時可降低穿孔率，使直腸周圍器官損傷減少，并且還可充分切除腫瘤周圍組織，降低環(huán)周切緣陽性率［9-10］。本次研究也顯示，行ELAPE的患者術后3年生存率高于APE手術，因ELAPE環(huán)周切緣陽性率、術中穿孔率均較低，故可降低腫瘤復發(fā)率，提高生存率［11］。王振軍等［12］研究結果發(fā)現，ELAPE 手術能降低術中穿孔率、環(huán)周切緣陽性率，可提高術后生存率，本研究結果與之一致。ELAPE術可減少切口愈合延遲、傷口感染、會陰血腫的發(fā)生，與張鑫等［13］研究結相符，主要原因為ELAPE在直視條件下可采用絲線均勻縫合，縫合層次清晰，可使引流管放置位置更加明確、引流通暢，故可降低會陰部切口并發(fā)癥發(fā)生率。而傳統(tǒng)APE術多依據經驗處理會陰部切口，易導致縫合層次不清晰，不能規(guī)范放置引流管，進而可導致組織脂肪液化，出現會陰切口愈合延遲。但有研究認為ELAPE會增加性功能障礙、骶尾部慢性疼痛、尿潴留發(fā)生率［14］，本研究發(fā)現兩組性功能障礙、骶尾部慢性疼痛、尿潴留發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究樣本量小有關，另外盆底重建手術操作過程中注重保護盆底自主神經有助于避免相關并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，ELAPE治療直腸癌可降低環(huán)周切緣陽性率、術中穿孔率及會陰切口并發(fā)癥發(fā)生發(fā)生率，提高患者生存率，值得在臨床推廣使用。

［1］陳功，萬德森.直腸癌術前新輔助治療最新進展［J］.結直腸肛門外科，2015，21（1）:9-15.

［2］葉穎江.肛提肌外腹會陰聯合切除術［J］.中華普外科手術學雜志（電子版），2015，9（3）:183-183.

［3］王林，顧晉.結直腸癌的規(guī)范化病理診斷要點［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（10）:1088-1091.

［4］黃榕康，何丹丹，趙潔，等.直腸癌保留括約肌術后預防性回腸造口回納術后并發(fā)癥的危險因素分析［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2016，23（11）:1335-1338.

［5］欽傳輝，楊貴義，劉華，等.腹會陰聯合切除與經肛提肌外腹會陰切除術治療低位直腸癌的近期療效比較［J］.臨床外科雜志，2015，23（4）:269-271.

［6］HOLM T，LJUNG A，HAGGMARK T，et al.Extended abd ominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstru ction of the pelvic floor for rectal cancer［J］.Br J Surg，2007，94（2）:232-238．

［7］蔡偉.腹會陰聯合直腸癌切除術后的全肛門直腸重建的研究進展［J］.中國普通外科雜志，2016，25（4）:598-603.

［8］王超，王暢，高志冬，等.直腸癌腹會陰聯合切除術后會陰切口并發(fā)癥的危險因素分析［J］.中華胃腸外科雜志，2016，19（4）:396-400.

［9］ PRYTZ M， ANGENETE E， BOCK D， et al.Extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer-extensive surgery to be used with discretion based on 3-year local recurrence results:a registry-based，observational national cohort study［J］.Annals of Surgery，2016，263（3）:516.

［10］KLEIN M，FISCHER A，ROSENBERG J，et al.Extrale-vatory abdominoperineal excision （ELAPE）does not result in reduced rate of tumor perforation or rate of positive circumferential resection margin:a nationwide database study［J］.Annals of Surgery，2015，261（5）:933.

［11］劉博，姜金波.柱狀經腹會陰切除術治療低位直腸癌臨床療效分析［J］.中國現代普通外科進展，2015，18（10）:771-774.

［12］王振軍，錢群，戴勇，等.肛提肌外腹會陰聯合切除術治療低位進展期直腸癌的前瞻性多中心研究［J］.中華外科雜志，2014，52（1）:11-15.

［13］張鑫，申占龍，謝啟偉，等.肛提肌外腹會陰聯合切除術與傳統(tǒng)腹會陰聯合切除術治療低位直腸癌的對比研究［J］.中華胃腸外科雜志，2014，17（11）:1106-1110.

［14］韓加剛，王振軍，高志剛，等.經腹和會陰雙腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯合切除術在低位直腸癌中的應用［J］.中華胃腸外科雜志，2016，19（6）:654-658.