崔 磊 鹿 梅 朱 英

（青島市膠州中心醫(yī)院 1醫(yī)?？?2胃腸外科 山東青島 266300）

結腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居常見惡性腫瘤的第3位［1］。近年來有報道證實左、右半結腸癌胚胎起源不同，右半結腸癌較左半結腸癌預后更差，且隨著老齡化進程的加快，右半結腸癌發(fā)病率有增長趨勢［2］。腹腔鏡根治術作為早期右半結腸癌主要的治療方法，其安全性和有效性已有報道［3-4］，如何改善患者術后生活質量成為目前的研究熱點。另外，臨床對腹腔鏡手術遠期預后的認識尚有爭議，有學者提出腹腔鏡結腸癌根治術中有腫瘤種植風險、影響遠期預后［5］。為此，本研究納入180例右半結腸癌患者作為研究對象，分析腹腔鏡右半結腸癌根治術的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2009年3月至2012年3月本院住院治療的180例右半結腸癌患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組各90例。觀察組中男性58例，女性 32 例；年齡（50.22±13.87）歲；TNM 分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期48例，Ⅲ期12例；分化程度：高分化26例，中分化46例，低分化18例；大體病理類型：潰瘍型50例，隆起型26例，浸潤型14例。對照組中男性 64 例，女性 26 例；年齡（51.04±12.91）歲；TNM 分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期44例，Ⅲ期8例；分化程度：高分化20例，中分化54例，低分化16例；大體病理類型：潰瘍型48例，隆起型32例，浸潤型10例。兩組性別、年齡、腫瘤分型、分期及分化程度差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準［6］：（1）術前均經(jīng)結腸鏡檢查，并取活組織行病理檢查確診；（2）均行右半結腸癌根治術；（3）年齡18～80歲。排除標準：（1）嚴重的肝腎功能不全者；（2）合并有多發(fā)腫瘤、已發(fā)生遠處轉移和廣泛器官粘連者；（3）精神障礙者。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組 患者取截石位，行全身麻醉，臍孔穿刺置入腹腔鏡鏡頭，建立氣腹，維持氣腹壓力12～15 mmHg，在臍左5 cm處做12 mm戳孔，作為主操作孔，另分別在右下腹、左右上腹鎖骨中線各置入5 mm Trocar作為輔助孔［7］。入腹探查明確腫瘤位置和大小，明確淋巴結轉移情況，沿腸系膜血管投影打開結腸系膜，進入Toldt’s間隙，夾閉并離斷回結腸、右結腸血管及結腸中血管右支，清掃根部淋巴結。在胃網(wǎng)膜弓外離斷胃結腸韌帶，清除幽門下淋巴結，切開后腹膜，沿結腸外側和腹后壁游離升結腸，根據(jù)腫瘤大小在臍孔下做3～5 cm小切口，根據(jù)無瘤原則切除右半結腸，做回腸橫結腸端-端吻合。小切口均用塑料薄膜保護，將標本沿小切口拖出，沖洗腹腔、放置引流管，關腹。

1.3.2 對照組 患者取平臥位，行全身麻醉，做17～24 cm上腹部正中切口，依次切開皮膚和皮下組織，逐層開腹，探查腹腔明確腫瘤位置、大小及與周圍組織解剖關系后，暴露預切除腸段，由內向外游離結腸系膜，結扎并離斷回結腸動靜脈、右結腸動靜脈及結腸中血管右側支血管［8］，清掃淋巴結，游離完成后用切割吻合器切斷腸管，移除病灶，行端-端吻合，沖洗腹腔，放置引流管，逐層關腹。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)、術后肛門首次排氣時間及術后住院時間，觀察兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用消化病生存質量指數(shù)（gastrointestinal quality of life index，GLQI）評估手術前1 d和術后3個月時患者生存質量，GLQI包括自覺癥狀、生理功能、精神心理狀態(tài)及生活社會狀態(tài)4個維度，共36個條目［9］，根據(jù)Likert 5級評分法，每項0～4分，得分越高，生存質量越好。術后進入隨訪，院外隨訪以電話和入院復診形式開展，每月電話隨訪2～3次，患者每3個月入院復診1次。觀察記錄患者5年生存情況，無進展生存和總生存率。

1.5 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（）表示，組間比較行 t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行 χ2檢驗；5年生存狀態(tài)采用Kaplan-Meier生存曲線描述，組間比較行Log-rank檢驗。檢驗水準α=0.05，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術基本情況比較 觀察組術中出血量、術后肛門首次排氣時間及術后住院時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均p＜0.05）。兩組手術時間和淋巴結清掃數(shù)目差異均無統(tǒng)計學意義 （均P ＞ 0.05）。 見表 1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生10例并發(fā)癥、發(fā)生率為11.11%，對照組發(fā)生26例并發(fā)癥、發(fā)生率為28.89%，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術基本情況比較（）

表1 兩組手術基本情況比較（）

組別 手術時間/min 術中出血量/mL 淋巴結清掃數(shù)/枚 術后住院時間/d 術后肛門首次排氣時間/d觀察組（n=90） 120.28±26.51 105.43±40.39 15.52±2.87 7.82±2.27 2.45±1.21對照組（n=90） 126.34±30.72 174.36±52.28 16.03±3.02 9.14±3.35 3.38±1.68 t 1.417 9.898 1.161 3.095 4.261 P 0.158 0.000 0.247 0.002 0.003

表3 兩組生存質量比較（分，）

與術前1 d比較，#p＜0.05；與觀察組比較，*p＜0.05。

組別 時間 自覺癥狀 生理功能 精神心理狀態(tài) 生活社會狀態(tài) 總分觀察組（n=90） 術前 1 d 45.32±10.14 13.57±5.51 10.32±4.11 7.78±2.65 76.69±13.02術后 3 個月 62.28±9.45# 21.13±5.02# 16.80±4.64# 12.25±3.05# 115.39±10.13#對照組（n=90） 術前 1 d 46.08±9.97 13.23±5.16 9.76±3.83 8.13±3.02 79.05±12.84術后 3 個月 56.34±10.19#* 17.74±5.08#* 15.58±4.91# 11.64±3.13# 104.43±9.66#*

圖1 兩組術后總生存函數(shù)比較

圖2 兩組術后無進展生存函數(shù)比較

2.3 兩組生存質量比較 觀察組術后3個月時自覺癥狀、生理功能及GLQI總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均p＜0.05），兩組術后3個月時精神心理狀態(tài)和生活社會狀態(tài)評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。 見表3。

2.4 兩組隨訪結果 觀察組失訪3例，死亡11例，總生存66例，無進展生存60例；對照組失訪5例，死亡11例，總生存64例，無進展生存62例。兩組總生存率和無進展生存率差異均無統(tǒng)計學意義（Log-rank χ2=0.004、0.276，P=0.947、0.599）。 見圖1及圖2。

3 討 論

腹腔鏡利用腔鏡放大效果，能清晰辨別解剖結構，有助于對結腸系膜和血管進行準確處理，在腹腔鏡結腸癌根治術中，注重腫瘤組織的完整切除和操作的無接觸原則，并將結腸癌腫瘤清掃范圍內可疑的轉移淋巴結徹底清掃，以保障腫瘤根治性效果。與開腹手術相比，腹腔鏡結腸癌根治手術具有切口小、創(chuàng)傷少、對腹腔干擾少的特點，這對減輕組織損傷具有重要意義，腹腔鏡結腸癌根治術促進術后患者早期恢復的效果也已有報道［10-11］，本研究顯示觀察組術后肛門首次排氣時間和住院時間均較對照組縮短，與既往報道一致。感染是右半結腸癌術后常見的并發(fā)癥［12］，腹腔鏡手術切口小，有利于縮短術后創(chuàng)面愈合時間，減輕疼痛，避免長期臥床而增加肺部感染發(fā)生率。另外，吻合口漏是因術后感染和吻合口張力過大導致的嚴重并發(fā)癥［13-14］，延長術后康復時間，影響生活質量。本研究中兩組均采取加固縫合吻合口措施，并裸化吻合口周圍系膜，這對降低吻合口漏發(fā)生率、改善術后生存質量具有重要意義。

GLQI指數(shù)是用于評估消化道疾病患者生存指標的專用量表，對評估右半結腸癌患者術后生存質量具有較高的準確性和可行性［15］，本研究采用GLQI指數(shù)觀察兩組患者術后生活質量，發(fā)現(xiàn)觀察組優(yōu)于對照組，這可能與腹腔鏡技術縮短術后恢復時間、減輕術后疼痛及降低并發(fā)癥發(fā)生率有關。但兩組術后精神心理和社會狀態(tài)評分無差異，這可能是因兩組術后均接受綜合化療和心理護理所致。

目前，臨床對腹腔鏡右半結腸癌爭議焦點在于其遠期預后，腹腔鏡右半結腸癌根治術中被腫瘤細胞污染的腹腔鏡器械反復進出切口，可能增加腫瘤切口種植和癌細胞脫落風險［16-17］，造成術后復發(fā)率增加，影響遠期預后生存率。但本研究顯示兩組術后5年無進展生存率和總生存率均無差異，提示腹腔鏡可獲得與開腹手術相當?shù)倪h期預后，這可能是因本研究遵循無瘤處理原則，徹底清掃了淋巴結，并將腫瘤及周圍組織整塊切除。術中通過塑料薄膜保護切口，減少手術器械與腫瘤接觸擠壓，從而減少腫瘤種植機會。因而，本次研究認為腹腔鏡右半結腸癌術中規(guī)范手術操作，有助于降低局部復發(fā)風險，保證與開腹手術相當?shù)倪h期預后。

綜上所述，腹腔鏡右半結腸癌手術有助于改善患者術后近期生存質量，有利于患者術后康復，但遠期生存情況未發(fā)現(xiàn)與開腹手術有差異，需要今后進一步更大樣本的研究證明。

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