李 強 伍萬權

（淮南新華醫(yī)院普外科 安徽淮南 232000）

全直腸系膜切除術主張完全切除直腸及其系膜，近年來隨著腹腔鏡技術的廣泛發(fā)展，腹腔鏡全直腸系膜切除術在直腸癌手術中的安全性、近遠期療效均得到臨床認可［1］，但其仍存在一定缺陷，如腹腔鏡直腸癌根治術需通過腹部切口取出標本，易弱化腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢［2］。 有研究顯示［3］，腹腔鏡聯(lián)合肛門內(nèi)鏡治療低位直腸癌更具微創(chuàng)性，但臨床對其手術安全性、遠期療效研究較少，故本次研究回顧性分析本院60例低位直腸癌患者臨床資料，對比分析腹腔鏡聯(lián)合肛門內(nèi)鏡與單純腹腔鏡全直腸系膜切除術治療低位直腸癌的手術相關指標及術后3年復發(fā)轉移情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2014年1月至2014年12月收治的60例低位直腸癌患者的臨床資料，按照手術方式的不同，分為觀察組（接受肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術）與對照組（腹腔鏡全直腸系膜切除術），每組各30例。觀察組中男性20例，女性 10 例；年齡 43～78 歲，平均（61.24±9.58）歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期9例，Ⅲ期15例；分化程度：高分化8例，中分化12例，低分化10例。對照組中男性22例，女性8例；年齡45～76歲，平均（60.85±8.62）歲；腫瘤 TNM 分期：Ⅰ期 5 例，Ⅱ期 12例，Ⅲ期13例；分化程度：高分化7例，中分化14例，低分化9例。兩組性別、年齡、腫瘤TNM分期、分化程度等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義 （均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者對檢查和治療方案均簽署知情同意書。

1.2 納入標準［4］（1）經(jīng)病理學確診為直腸癌；（2）年齡 18～85 歲；（3）腫瘤下緣距肛緣＜7 cm；（4）臨床資料完整。

1.3 排除標準［5］（1）合并有嚴重的心、肝、腎等功能不全；（2）合并其它惡性腫瘤；（3）既往有乙狀結腸或直腸手術史；（4）合并有炎性腸病者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 接受腹腔鏡全直腸系膜切除術。分離乙狀結腸系膜，并游離腸系膜根部。沿直腸前方的腹會陰筋膜向下進行直腸前游離，分離側韌帶時至腹下神經(jīng)，將遠端直腸系膜完全暴露出并切除，采用超聲刀完全游離直腸系膜及其周圍脂肪組織。在腫瘤下緣至少2 cm處，采用線性切割吻合器切斷直腸，在左下腹作4 cm小切口，塑料套保護切口，經(jīng)小切口取出腸段，腫瘤上緣切斷乙狀結腸，移除標本，在移除的腫瘤病灶中取標本送病檢。吻合器釘座置入近端結腸，荷包縫合，回納腸斷，建立氣腹，行直腸低位吻合。

1.4.2 觀察組 接受肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術。（1）腹部操作。腹腔鏡探查，腸系膜下動脈根部離斷，解剖游離直腸系膜至盆底，直腸前方切開腹膜反折達精囊腺或陰道后穹隆水平，直腸后方系膜游離至尾椎水平。（2）會陰操作。腫瘤下緣位于肛提肌之上：插入經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術專用直腸鏡，于距腫瘤下緣2 cm處作切口至直腸壁全層，切斷直腸環(huán)形，立即縫合直腸腔，用針形電刀切開解剖直腸后系膜，直腸固有筋膜、骶前筋膜解剖直至骶前，解剖分離直腸兩側，將下段直腸完全游離。腫瘤下緣位于肛提肌下緣者：距腫瘤下緣2 cm處直接環(huán)形切開直腸壁，將近斷端直腸腔縫合，提起近端直腸，沿著直腸固有筋膜、骶前筋膜間隙解剖3 cm，之后插入經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術專用直腸鏡，其余操作同上。

1.5 觀察指標 （1）比較兩組圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、禁食時間、下床活動時間、住院時間。（2）比較兩組腫瘤學指標，包括腫塊直徑、標本長度、腫塊下緣距遠切端距離、淋巴結清掃數(shù)目。（3）比較兩組住院期間并發(fā)癥情況。（4）記錄兩組患者術后3年復發(fā)轉移率。復發(fā)：結腸鏡取腫瘤原發(fā)部位或手術視野范圍標本病檢明確。轉移［6］：根據(jù) CT或 MRI結果及 CEA、CA19-9、AFP腫瘤標記物水平判斷。術后通過電話（每周1次）、微信及入院復診（每3～6個月進行1次）等形式進行隨訪，隨訪3年，無失訪病例。

1.6 統(tǒng)計學方法 選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0對臨床研究數(shù)據(jù)進行分析處理。計數(shù)資料采?。踤（%）］進行表示，組間比較進行χ2檢驗；計量資料采用（）進行表示，組間比較進行t檢驗。采用Kaplan-Meier曲線描述術后3年復發(fā)轉移情況。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組圍術期指標比較 全部患者均順利完成手術，未出現(xiàn)中轉開腹者，且均行保護性腸造口。觀察組腹壁切口總長度短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）；兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、禁食時間、下床活動時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（）

表1 兩組圍術期指標比較（）

組別 手術時間/min 術中出血量/mL腹壁切口總長度/cm術后排氣時間/d 禁食時間/d 下床活動時間/d 住院時間/d觀察組（n=30） 173.65±28.34 49.76±32.57 2.76±1.32 2.05±1.10 3.34±1.30 2.87±1.64 17.27±6.15對照組（n=30） 168.37±25.16 62.34±36.32 6.82±1.49 2.16±1.05 3.42±1.25 3.02±1.52 18.34±6.58 t 0.763 1.412 11.171 0.396 0.243 0.367 0.651 P 0.449 0.163 0.000 0.693 0.809 0.715 0.518

表2 兩組腫瘤學指標比較（）

表2 兩組腫瘤學指標比較（）

組別 腫塊直徑/cm 標本長度/cm 腫塊下緣距遠切端距離/cm 淋巴結清掃數(shù)目/個觀察組（n=30） 3.29±1.30 15.86±6.10 2.86±1.37 13.52±7.34對照組（n=30） 3.34±1.24 16.12±6.35 3.10±1.59 12.06±7.05 t 0.152 0.162 0.626 0.786 P 0.879 0.872 0.534 0.435

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較［n（%）］

圖1 術后3年累積復發(fā)轉移函數(shù)比較

2.2 兩組腫瘤學指標比較 全部標本兩切斷及環(huán)周切緣病理檢查為陰性。兩組腫塊直徑、標本長度、腫塊下緣距遠切端距離、淋巴結清掃數(shù)目差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術后3年累積復發(fā)轉移率分析 觀察組術后復發(fā)3例，肝轉移2例，復發(fā)轉移率為16.67%，對照組復發(fā)5例，肝轉移3例，復發(fā)轉移率為26.67%。兩組術后3年復發(fā)轉移率差異無統(tǒng)計學意義（Log-rank χ2=1.162，P=0.281）。見圖 1。

3 討 論

傳統(tǒng)腹腔鏡全直腸系膜切除術需行小切口來取出標本、完成直腸吻合，但小切口仍可能發(fā)生切口相關并發(fā)癥，影響術后康復效果［7］。隨著手術經(jīng)驗積累，肛腸外科醫(yī)生提出經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術操作平臺穩(wěn)定，可置入內(nèi)鏡器材進行操作的觀點［8］。將經(jīng)肛門自然腔道手術與腹腔鏡直腸癌手術相結合可將腫塊從鏡筒拖出，與腹部小切口取出標本相比，前者可減少切口并發(fā)癥發(fā)生，更具微創(chuàng)優(yōu)勢及美容效果［9］。

術后復發(fā)轉移是影響患者術后無進展生存時間的重要因素，與患者術后生活質(zhì)量及預后密切相關［10］，本次研究將復發(fā)轉移一起統(tǒng)計，作為判斷兩種術式療效的重要指標，結果顯示兩組術后3年復發(fā)轉移率差異無統(tǒng)計學意義，且兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、禁食時間、下床活動時間、住院時間、腫瘤根治效果差異亦無統(tǒng)計學意義，提示兩種手術方式在腫瘤根治、術后康復及復發(fā)轉移情況方面的療效相當。但觀察組腹壁切口總長度短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，觀察組標本經(jīng)自然腔道取出，除腹部切口外，無需另做切口，手術創(chuàng)傷更小，更具美容效果，能明顯降低切口并發(fā)癥發(fā)生率［11］。伍海銳等［12］研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合肛門內(nèi)鏡手術腫瘤根治效果、術后康復效果均較好，還可減少腹壁切口長度，更具美容效果。何永剛等［13］研究表明，肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡術后標本經(jīng)自然孔道取出，無需腹部切口，有利于降低切口并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡聯(lián)合肛門內(nèi)鏡在全腹腔鏡下體內(nèi)操作，手術者無需直接接觸腫瘤，含腫瘤的腸段不需經(jīng)任何腹部切口，可直接經(jīng)直腸鏡筒拖出，更好地體現(xiàn)無瘤原則；其采取經(jīng)肛門自上而下的解剖方式，手術野淺表顯露較好，操作精準；手術過程中還可顯示腫瘤全貌，因此腫瘤遠端的切除范圍更準確［14］。全直腸系膜切除術操作過程中最難得部分為盆外段直腸解剖，故肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術更適合骨盆狹窄、腫瘤體積大及肥胖的男性患者［15］。

綜上所述，肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡全直腸系膜切除術治療低位直腸癌腫瘤根治效果、術后3年復發(fā)轉移情況相當，并且可減少并發(fā)癥的發(fā)生，更具微創(chuàng)性與美容效果。

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