閆序波 郭 旭 徐 孟 王劍峰

（大連市中心醫(yī)院肛腸科 遼寧大連 116033）

低位直腸癌是直腸癌常見類型，惡性程度高，手術(shù)是目前低位直腸癌主要的治療方法之一，隨著直腸癌根治術(shù)的發(fā)展，患者總生存率得到顯著改善［1］，但術(shù)中因廣泛清掃淋巴結(jié)易損傷盆腔自主神經(jīng)，這也成為男性患者術(shù)后性功能和排尿功能障礙的重要原因，因而保留盆腔自主神經(jīng)對術(shù)后性功能和排尿功能保護(hù)的效果成為研究熱點(diǎn)［2］。腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)根治術(shù) （laparoscope-pelvic automatic nerve preservation，L-PANP）被用于低位直腸癌，但該術(shù)式是否影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后，目前臨床尚有不同認(rèn)識［3-4］。為此，本研究納入80例低位直腸癌患者作為研究對象，觀察患者術(shù)后近期恢復(fù)效果和對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，探討開腹保留盆腔自主神經(jīng)根治術(shù)（open-pelvic automatic nerve preservation，O-PANP）與 L-PANP 在男性低位直腸癌中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院80例男性低位直腸癌患者作為研究對象，所有患者均簽署知情同意書，此次研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。其中以2012年4月至2013年4月40例接受O-PANP治療的患者為對照組，年齡（50.16±10.37）歲；腫瘤下緣與肛緣距離（5.37±1.06） cm；直徑（6.28±2.05） cm；Dukes分期：A期19例，B期11例，C期10例；高分化17例，中分化14例，低分化9例；潰瘍型21例，隆起型15例，浸潤型4例；管狀腺癌34例，黏液腺癌6例。2013年5月至2014年5月40例接受L-PANP患者為觀察組，年齡 （49.67±11.02）歲；腫瘤下緣與肛緣距離（5.25±0.94） cm；直徑（6.13±1.85） cm；Dukes分期：A期22例，B期10例，C期8例；高分化18例，中分化13例，低分化9例；潰瘍型23例，隆起型14例，浸潤型3例；管狀腺癌35例，黏液腺癌5例。兩組患者年齡、腫瘤下緣與肛緣距離、腫瘤大小、分期、病理分型及分化程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［5］（1）所有患者均經(jīng)組織病理活檢確診；（2）腫瘤下緣與肛緣距離＜7 cm；（3）術(shù)前無性功能和排尿功能障礙；（4）接受Dixon手術(shù)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤者；（2）術(shù)前腫瘤已廣泛侵犯周圍鄰近組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）肝腎功能嚴(yán)重不全者；（4）因急性并發(fā)癥而行急診手術(shù)者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組 患者取頭低足高截石位，行氣管插管全麻，在臍上1 cm處穿刺作為觀察孔，另在左右平臍腹直肌外緣及左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺作為操作孔，建立氣腹，并維持13～15 mmHg。置入腹腔鏡后，全腹探查，明確腫瘤和鄰近組織解剖關(guān)系，切開乙狀結(jié)腸右側(cè)側(cè)腹膜，沿髂血管內(nèi)側(cè)切開右側(cè)腹膜至腹膜反折，向上切開乙狀結(jié)腸系膜，分離顯露腸系膜下動脈，夾閉后離斷。同法處理腸系膜下靜脈，并清除淋巴結(jié)結(jié)締組織。然后沿腹主動脈和左側(cè)髂血管分離后腹膜，切開乙狀結(jié)腸左側(cè)側(cè)腹膜，在骶骨水平向下切開腹膜下筋膜，沿盆筋膜臟層和壁層間隙向深部切開至側(cè)韌帶，沿Denonvilier筋膜銳性分離，切開直腸骶骨筋膜至尾骨肛提肌上窩。根據(jù)Sugihara分型，Dukes分期中A期患者術(shù)中完全保留骶前神經(jīng)叢和雙側(cè)盆神經(jīng)叢及其分支，B、C期患者保留一側(cè)骶前神經(jīng)叢和雙側(cè)盆神經(jīng)叢。游離結(jié)束后在腹腔鏡和肛門手指配合指引下，用直線切割閉合器在腫瘤下3～5 cm處切斷并封閉直腸，距腫瘤上緣8～10 cm處切斷腸段，在左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做縱向延伸切口，將標(biāo)本移除。裸化腸管，荷包縫合，做端-端吻合，留置引流管，撤出設(shè)備。

圖1 兩組3年累積總生存率情況

圖2 兩組3年累積無事件生存率情況

1.4.2 對照組 患者取頭低腳高膀胱截石位，氣管插管全麻。做18～20 cm腹正中切口，至恥骨聯(lián)合處，進(jìn)腹后探查腹腔和腫瘤位置，在腸系膜下血管根部0.5 cm處結(jié)扎切斷血管，由淺入深做圓筒狀游離，提起乙狀結(jié)腸，剪開兩側(cè)側(cè)腹膜至腹膜反折，將乙狀結(jié)腸動、靜脈及直腸上動脈分別結(jié)扎切斷，沿直腸深筋膜和盆壁筋膜間隙游離直腸后壁和側(cè)壁，游離直腸至尾骨尖和肛提肌平面，在Denonvilier筋膜后游離直腸前壁，切斷直腸側(cè)韌帶，術(shù)中注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。游離完成后切除病變腸段，方法同觀察組，取出標(biāo)本，行端-端吻合，止血，留置引流管，逐層關(guān)腹。

1.5 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門首次排氣時間、首次進(jìn)流質(zhì)飲食時間、首次下床活動時間及住院時間。（2）術(shù)后即進(jìn)入隨訪，院外通過電話、QQ及入院復(fù)診形式進(jìn)行，記錄兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡發(fā)生情況。以術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡作為不良事件，記錄無事件生存率，比較兩組術(shù)后3年生存情況。排除死亡和失訪患者，分別于術(shù)后半年、1年及3年時評估性功能和排尿功能恢復(fù)情況。分別參考國際勃起功能問卷表-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）和Saito排尿功能障礙分級法進(jìn)行評估［6-7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，兩組間等級資料比較行秩和檢驗(yàn)；術(shù)后總生存率和無事件生存率采用Kaplan-Meier生存曲線描述，組間比較行Log-rank χ2檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)基本情況比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時間、進(jìn)流質(zhì)飲食時間、首次下床活動時間及住院時間均少于對照組 （均p＜0.05）。兩組手術(shù)時間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較 觀察組隨訪6～39個月，平均20個月，隨訪期間失訪2例，3例復(fù)發(fā)（其中2例死亡），2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后死亡，另2例死于嚴(yán)重肺部感染，1例死于多器官功能衰竭，共死亡7例。對照組隨訪5～37個月，平均18個月，隨訪期間3例失訪，10例復(fù)發(fā) （其中6例死亡），3例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡，另例2死于肺部感染，1例多器官功能衰竭，共死亡12例。兩組3年總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank χ2=2.107，P=0.147）， 見圖 1。 觀察組 3年無事件生存率高于對照組 （Log-rank χ2=4.296，P=0.038），見圖 2。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（）

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（）

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL術(shù)后肛門首次排氣時間/d術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食時間/d淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚術(shù)后首次下床活動時間/d 住院時間/d觀察組（n=40） 140.08±38.94 104.32±18.73 3.06±1.38 4.53±1.48 16.98±3.24 4.05±1.21 12.27±3.34對照組（n=40） 129.53±20.15 156.59±26.62 3.79±1.42 5.52±1.67 15.69±3.13 5.22±1.84 15.09±4.28 t 1.522 10.157 2.332 2.806 1.811 3.360 3.285 P 0.132 0.000 0.022 0.006 0.074 0.001 0.002

2.3 兩組術(shù)后性功能比較 術(shù)后半年，觀察組勃起、射精功能優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均p＜0.05）；術(shù)后1年，觀察組勃起功能優(yōu)于對照組（p＜ 0.05）。 見表 2。

2.4 兩組術(shù)后排尿功能比較 術(shù)后半年，觀察組排尿功能優(yōu)于對照組（p＜0.05）；術(shù)后1年和術(shù)后3年，兩組排尿功能差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）。 見表 3。

3 討 論

盆腔自主神經(jīng)與機(jī)體性功能和排尿功能密切相關(guān)，副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)是盆腔自主神經(jīng)的重要組成部分，交感神經(jīng)在腹主動脈交叉處形成左右腹下神經(jīng)，副交感神經(jīng)纖維起自骶髓S2～4段，形成骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，分別支配射精和勃起功能［8］。另外，由副交感神經(jīng)、腹下神經(jīng)及交感神經(jīng)節(jié)后纖維構(gòu)成的盆腔神經(jīng)叢是支配貯尿、排尿的重要神經(jīng)［9］。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖注重保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，但因觀察死角、精準(zhǔn)度局限的原因，術(shù)中仍不免損傷盆腔神經(jīng)。開腹手術(shù)中大范圍切除也可能造成創(chuàng)傷性損傷，損傷自主神經(jīng)［10］。腹腔鏡為手術(shù)提供了清晰的操作視野，能夠清晰辨認(rèn)血管神經(jīng)走向，以便保留盆腔自主神經(jīng)、降低術(shù)后性功能和排尿功能障礙發(fā)生率。馬曉龍等［11］認(rèn)為在腹腔鏡指引下可抵達(dá)狹窄的小骨盆、彌補(bǔ)開腹手術(shù)盲區(qū)、保護(hù)自主神經(jīng)，本文結(jié)果與之相符。此外，本研究還顯示，觀察組術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況和首次下床活動時間均短于對照組，符合腹腔鏡微創(chuàng)特點(diǎn)，提示L-PANP有助于術(shù)后患者早期康復(fù)，與既往報道相符［12］。但本研究顯示隨著隨訪時間的延長，兩組術(shù)后3年性功能和排尿功能無差異，可能是因性功能和排尿功能受多因素影響。鄭敏華等［13］指出患者心理因素、術(shù)后功能鍛煉及局部炎癥均可能影響患者術(shù)后性功能和排尿功能的恢復(fù)，隨著術(shù)后上述因素的改善，患者性功能和排尿功能也將得到恢復(fù)。

本研究觀察兩組術(shù)后3年總生存率和無事件生存率，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后3年無事件生存率更高，與田衍等［14］報道一致。腹腔鏡利用放大圖像為手術(shù)提供清晰視野，減少對直腸系膜和周圍神經(jīng)血管組織的牽拉翻轉(zhuǎn)，不僅保留了盆腔自主神經(jīng)組織，也降低了腫瘤細(xì)胞脫落種植機(jī)率和醫(yī)源性播散風(fēng)險，這可能是觀察組患者術(shù)后獲得較高無事件生存率的原因。另外，L-PANP中應(yīng)根據(jù)腫瘤分期掌握保留盆腔自主神經(jīng)的適應(yīng)癥，本研究根據(jù)Sugihara分型，結(jié)合臨床實(shí)際保留盆腔內(nèi)自主神經(jīng)，因A期腫瘤局限于原發(fā)病灶，故可完整保留髂前神經(jīng)叢和雙側(cè)盆神經(jīng)叢，而對于B、C期患者，因腫瘤已侵犯固有筋膜，臨床應(yīng)根據(jù)腫瘤浸潤范圍切除一側(cè)或雙側(cè)骶前神經(jīng)叢，保留一側(cè)盆神經(jīng)，達(dá)到根治性切除目的的同時，盡量保留盆腔神經(jīng)。

表2 兩組術(shù)后性功能比較（n）

表3 兩組術(shù)后排尿功能比較（n）

綜上所述，與O-PANP相比，L-PANP用于男性低位直腸癌患者能促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，也利于性功能和排尿功能的早期恢復(fù)，提升術(shù)后3年無事件生存率，有助于改善術(shù)后生活質(zhì)量。

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