梁家強(qiáng) 任 乾 陳忠彪 黎木淦 寧麒銘 鐘麗球

（1玉林市第一人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西玉林 537000；2玉林市玉州區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 廣西玉林 537000；3玉林市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 廣西玉林 537000）

術(shù)后切口感染是普通外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，而結(jié)直腸癌手術(shù)中腹部切口易被糞便污染，使得切口感染發(fā)生率更高［1-2］。術(shù)后切口感染不僅使得患者痛苦增加，更加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能會(huì)有礙患者后續(xù)放化療的進(jìn)行，嚴(yán)重影響患者愈后。有研究顯示，患者年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)方式、術(shù)后造瘺等均為結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3-5］。為進(jìn)一步探討其術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素以期降低術(shù)后切口感染發(fā)生率，本次研究回顧性分析本院2016年1月至2017年12月共203例行結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，提取與已有相關(guān)研究文獻(xiàn)中不盡相同的臨床因素進(jìn)行分析，以期找到更多與結(jié)直腸癌術(shù)后切口感染相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及為有效降低術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 根據(jù)本院病案系統(tǒng)對(duì)2016年1月至2017年12月期間住院行手術(shù)治療的203例結(jié)直腸癌患者臨床資料進(jìn)行分析，其中行結(jié)腸癌手術(shù)患者87例（主要行乙狀結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)、結(jié)腸永久性造口術(shù)等手術(shù)），行直腸癌手術(shù)患者116例（主要行直腸根治術(shù)、直腸部分切除術(shù)、直腸前切除術(shù)、直腸-乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)、乙狀結(jié)腸-直腸吻合術(shù)等手術(shù)）。排除術(shù)前已存在感染和臨床資料不全的病例?；颊叩囊话闱闆r見表1。

1.2 切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 由主治醫(yī)師密切觀察患者術(shù)后切口愈合情況，感染管理科嚴(yán)格根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］判斷術(shù)后切口是否發(fā)生感染。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 對(duì)203例行結(jié)直腸癌手術(shù)患者的性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、腫瘤TNM分期、手術(shù)部位、手術(shù)切口類型、急診手術(shù)、輸血、麻醉分級(jí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、抗菌藥物預(yù)防用藥、住院時(shí)間及合并糖尿病共13個(gè)臨床因素進(jìn)行單因素及多因素分析。（1）由臨床藥師嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》［7］以及其他相關(guān)管理文件的規(guī)定要求判斷患者圍手術(shù)期抗菌藥物用藥是否合理。（2）病情危重指患者生命體征不穩(wěn)定、病情變化快，兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭，病情發(fā)展可能會(huì)危及到患者生命，其中危重癥狀包括昏迷、呼吸困難、休克、抽搐、紫紺、蒼白、大汗淋漓等，可根據(jù)病人意識(shí)、瞳孔、呼吸、心率及總體情況等五個(gè)方面進(jìn)行判斷。病情危重與否均由臨床醫(yī)生在病案系統(tǒng)中依據(jù)患者具體臨床病情做出判斷。（3）腫瘤TNM分期采用2010年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟聯(lián)合制定的結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)第 7版進(jìn)行分期［7-8］。 （4）參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）》［9］，定義Ⅱ類切口為清潔-污染手術(shù)，手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染。Ⅲ類切口為污染手術(shù)，已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。（5）參考衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā) 《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011 年版）》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕54 號(hào)）［10］，麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為6級(jí)。 P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；P6：腦死亡的患者。（6）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級(jí)［9］，具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分0分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)0級(jí)，1分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)1級(jí)、2分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)2級(jí)，3分為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)3級(jí)。

表1 患者一般情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以術(shù)后切口是否感染為因變量，其他臨床因素變量為自變量，采用Logistic回歸分析模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素和多因素分析，當(dāng)p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 切口感染發(fā)生率 經(jīng)過分析，行結(jié)直腸癌手術(shù)的203例研究對(duì)象中有30例患者發(fā)生術(shù)后切口感染，發(fā)生率為14.78%。

2.2 切口感染危險(xiǎn)因素單因素分析 把術(shù)后切口是否感染設(shè)為因變量，其他因素則為自變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生切口感染與患者的手術(shù)部位、切口類型、是否急診手術(shù)、麻醉分級(jí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、住院時(shí)間和是否合并糖尿病有關(guān) （均p＜0.05）。見表 2。

2.3 切口感染危險(xiǎn)因素多因素分析 以切口感染作為因變量（Y），以性別、年齡等13個(gè)相關(guān)因素作為自變量（X），把因變量（Y）和自變量（X）引入非條件Logistic回歸分析模型，進(jìn)行危險(xiǎn)因素的多元分析。因變量（Y）中，切口感染=1，未感染 =0。關(guān)于自變量（X），性別（X1）中，男性 =1，女性 =0；年齡（X2）中，≥70 歲 =1，＜ 70 歲 =0；病情危重（X3）中，是 =1，否 =0；腫瘤分期（X4）中，Ⅲ、Ⅳ期 =1，Ⅰ、Ⅱ期 =0；手術(shù)部分（X5）中，結(jié)腸 =1，直腸 =0；切口類型（X6）中，Ⅲ類 =1，Ⅱ類 =0；急診手術(shù)（X7）中，是 =1，否=0；圍術(shù)期是否輸血（X8）中，是 =1，否 =0；麻醉分級(jí) （X9）中，1、2 級(jí) =1，3、4 級(jí) =0； 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（X10）中，0、1 級(jí) =1，2、3 級(jí) =0；抗菌藥物預(yù)防用藥（X11）中，合理=1，不合理=0；住院時(shí)間（X12）中，≥20 d=1，＜20 d=0；合并糖尿病（X13）中，是 =1，否 =0。根據(jù)單因素分析結(jié)果，將手術(shù)部位、切口類型等7個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Ⅲ類切口類型、住院時(shí)間≥20 d和合并糖尿病為結(jié)直腸癌患者發(fā)生手術(shù)切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均p＜ 0.05）。 見表 3。

表2 切口感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

表3 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，Ⅲ類手術(shù)切口類型是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，OR值為4.732，這與孫曉東等［11］研究結(jié)果相符，考慮因Ⅲ類切口手術(shù)為污染手術(shù)，手術(shù)野污染嚴(yán)重，細(xì)菌容易在切口部位定植，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后切口感染的發(fā)生。結(jié)直腸癌Ⅲ類切口手術(shù)易使得腸內(nèi)寄生的正常菌群隨腸內(nèi)容物溢出而在切口上異位定值，從而誘發(fā)感染［12］。另一方面，結(jié)直腸癌患者本身存在免疫力較差的情況亦是引發(fā)術(shù)后切口感染的原因。為降低切口術(shù)后感染率，需要在術(shù)前注意改善患者自身免疫力，同時(shí)手術(shù)過程中外科醫(yī)生需要盡可能避免污染物污染切口。此外有研究顯示，采取腹腔鏡技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)可降低術(shù)后切口感染率［13］。

本次研究結(jié)果顯示，住院時(shí)間延長(zhǎng)為外科手術(shù)切口術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與蒙光義等［14］研究結(jié)果相同。結(jié)直腸癌患者住院時(shí)間≥20 d的切口感染率是住院時(shí)間＜20 d切口感染率的30.375倍，推測(cè)與患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，通過多種途徑接觸院內(nèi)病原菌特別是多重耐藥菌的概率增大有關(guān)。醫(yī)院內(nèi)容易產(chǎn)生多重耐藥菌，也可能導(dǎo)致患者圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不能取得理想的預(yù)防感染效果。此外，結(jié)直腸癌患者由于手術(shù)應(yīng)激，自身免疫力下降，易可導(dǎo)致切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加［15］。故縮短住院時(shí)間，對(duì)住院病區(qū)進(jìn)行定期消毒，以及提高醫(yī)護(hù)人員無菌意識(shí)有助于降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究結(jié)果還顯示，合并糖尿病是結(jié)直腸癌患者術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。戴闖等［16］的研究結(jié)果提示伴有糖尿病患者術(shù)后切口感染率為未伴有糖尿病患者術(shù)后切口感染率的24.050倍，表明合并糖尿病與術(shù)后切口感染有關(guān)，與本文結(jié)果相一致。結(jié)直腸癌是消耗性疾病，導(dǎo)致機(jī)體各個(gè)器官供血供養(yǎng)不足，患者免疫力低下，合并糖尿病的患者體內(nèi)是一個(gè)相對(duì)高糖環(huán)境，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，這些相關(guān)因素可導(dǎo)致合并糖尿病的結(jié)直腸癌患者手術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，術(shù)前控制患者血糖在理想水平、合理改善患者營(yíng)養(yǎng)供給及提高患者免疫力有利于降低結(jié)直腸癌術(shù)后切口感染率。

綜上所述，Ⅲ類切口類型、住院時(shí)間≥20 d和合并糖尿病為結(jié)直腸癌患者發(fā)生手術(shù)切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生切口感染受多個(gè)危險(xiǎn)因素的影響，臨床應(yīng)加以重視，針對(duì)危險(xiǎn)因素采取有效的控制和干預(yù)措施，以降低切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及提高手術(shù)的成功率和患者的生活質(zhì)量。

［1］ LAMBERT D，CARRILLO C D，KOZIOL A G，et al.Gene-Sippr:rapidwhole-genome approach for the identification and characterization of foodborne pathogens such as priority Shiga toxigenic Escherichia coli［J］.PLoS One，2015，10（4）:e0122928.

［2］李海峰，車飛，夏嫻，等.醫(yī)院感染直接經(jīng)濟(jì)損失的病例對(duì)照研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（1）:94-96.

［3］陳芳芳，唐婷婷，李朝陽，等.直腸癌患者術(shù)后切口感染的病原學(xué)特點(diǎn)與影響因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（20）:4748-4750.

［4］楊玉波，關(guān)鐵軍，王斌，等.直腸癌手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素分析與預(yù)防對(duì)策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（1）:183-185.

［5］田曉建.結(jié)直腸癌患者手術(shù)后切口感染發(fā)生情況和影響因素分析［J］.河北醫(yī)藥，2014，36（12）:1794-1796.

［6］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2001:10-12.

［7］EDGE S B，BYRD D R，COMPTON C C，et al.AJCC Cancer Staging Manual［M］.7th ed.New York:Springer， 2010.

［8］ SOBIN L H，GOSPODAROWICZ M K，WITTEKIND C.TNM classification of malignant tumors［M］.7th ed.Hoboken:John Wiley&Sons，2009.

［9］國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室，解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）［S］.國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2015］43 號(hào).

［10］衛(wèi)生部辦公廳.三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011 年版） ［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政函［2011］54 號(hào).

［11］孫曉東，鄭向群，韓宏光，等.普通外科手術(shù)切口感染的相關(guān)因素及防治［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，24（18）:4006-4007.

［12］王生，黃曉星，余鵬飛，等.腸道菌群失調(diào)與結(jié)腸癌發(fā)生發(fā)展之間關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2014，30（8）:1045-1048.

［13］馬燕，楊秀英，黃春燕，等.結(jié)直腸癌術(shù)后切口感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（17）:4309-4311.

［14］蒙光義，王曉東，盧婷，等.外科Ⅱ類切口手術(shù)切口感染危險(xiǎn)因素的 Logistic 回歸分析［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2016，36（1）:54-57.

［15］王永森，謝貽祥，王傳思，等.腔鏡與傳統(tǒng)根治術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者機(jī)體應(yīng)激及細(xì)胞免疫力影響的對(duì)比研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2016，14（8）:1279-1281.

［16］戴闖.結(jié)直腸癌手術(shù)切口感染因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（16）:3532-3533.