丁志海

（天津海濱人民醫(yī)院肛腸外科 天津 300280）

右半結(jié)腸癌是結(jié)腸癌的常見類型，其與鄰近器官組織解剖關(guān)系復(fù)雜，雖然腹腔鏡全系膜切除術(shù)能獲得滿意的切除效果［1］，但術(shù)中操作可能損傷腹腔器官，影響術(shù)后恢復(fù)［2］。因而如何優(yōu)化腹腔鏡手術(shù)入路操作及減輕手術(shù)創(chuàng)傷成為臨床研究熱點(diǎn)。本院自2014年開展尾內(nèi)側(cè)入路單向環(huán)路式手術(shù)以來(lái)，較常規(guī)中間入路術(shù)式在術(shù)后恢復(fù)及改善預(yù)后方面獲得一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年1月至2015年12月本院收治的60例右半結(jié)腸癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組各30例。觀察組中男性19例，女性 11 例；年齡（46.31±12.95）歲；疾病分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期 10 例，Ⅲ期 7 例；腫瘤直徑（4.02±1.27）cm；病理組織學(xué)分型：管狀腺癌16例，粘液腺癌14例；分化程度：高分化14例，中分化11例，低分化5例。對(duì)照組中男性20例，女性10例；年齡（45.57±13.02）歲；疾病分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期10例，Ⅲ期 5例；腫瘤直徑（3.81±1.32）cm；病理組織學(xué)類型：管狀腺癌18例，粘液腺癌12例；分化程度：高分化17例，中分化10例，低分化3例。兩組患者性別、年齡、疾病分期、病理分型、腫瘤直徑及分化程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者對(duì)治療方案知情同意且簽署知情同意書。1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)［3］納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理活檢確診為結(jié)腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤直徑超過 6 cm；（2）周圍組織廣泛粘連；（3）合并嚴(yán)重的肝腎功能不全者；（4）既往精神疾病史。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組 患者取頭高腳低平臥位，行氣管插管全麻，分別在臍下2 cm和左肋緣下3 cm鎖骨中線處鉆孔作為觀察孔和操作孔，再取左髂前上棘與臍連線中外1/3處為輔助操作孔。建立氣腹，維持12～15 mmHg，行腹腔鏡全腹探查，明確腫瘤部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹腔轉(zhuǎn)移情況。將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸膜推向腹上區(qū)，提起末端回腸系膜，暴露腸系膜和回結(jié)腸血管走行，并沿血管走行方向切開，沿Toldt’s筋膜表面游離，清掃回結(jié)腸根部淋巴結(jié)并與根部結(jié)扎血管，再沿Toldt’s筋膜向頭側(cè)分離升結(jié)腸和疏松結(jié)締組織。如果發(fā)現(xiàn)右結(jié)腸動(dòng)、靜脈，則在根部結(jié)扎、離斷，再分離橫結(jié)腸系膜，找到并清掃Henle干及結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，注意保留結(jié)腸中動(dòng)脈左支、胃網(wǎng)膜右靜脈及胰十二指腸上前靜脈。完成后切開胃結(jié)腸韌帶，清掃胃網(wǎng)膜幽門下淋巴結(jié)及胃網(wǎng)膜右側(cè)動(dòng)靜脈，游離結(jié)腸肝曲、右側(cè)側(cè)腹膜及回盲部，與內(nèi)側(cè)切開的分離層回合。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)輸尿管和腎前筋膜。做腹部正中切口，拖出病灶標(biāo)本，用直線切割閉合器行回腸橫結(jié)腸吻合，止血，留置引流管，關(guān)閉腹腔。

1.3.2 對(duì)照組 行氣管插管全麻，患者取頭低腳高15°位，臍下緣做環(huán)形切口進(jìn)入腹腔，置入套管并建立氣腹，維持12～15 mmHg。腹腔鏡全腹探查明確腫瘤部位和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況后，將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸推向頭側(cè)，提起回結(jié)腸血管處系膜，在回結(jié)腸血管根部下緣水平打開升結(jié)腸系膜，進(jìn)入Toldt’s間隙，向上打開升結(jié)腸系膜前葉直至解剖出十二指腸水平段。用超聲刀縱行切開并向腸系膜上靜脈根部延伸，沿回結(jié)腸血管走向游離回結(jié)腸靜脈并裸化回結(jié)腸靜脈終末段，同法處理回結(jié)腸動(dòng)脈，清除沿血管鞘分布淋巴結(jié)。再依次離斷右結(jié)腸血管、中結(jié)腸血管右支及大網(wǎng)膜，在橫結(jié)腸中部和末端回腸10 cm處切斷腸段，移除標(biāo)本，行回腸端橫結(jié)腸側(cè)壁吻合，重建消化道，留置引流管，逐層關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間及住院時(shí)間等手術(shù)基本情況。（2）記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥，院外隨訪，記錄兩組無(wú)瘤生存期和總生存率。以術(shù)后至腫瘤復(fù)發(fā)或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)間為無(wú)瘤生存時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行 χ2檢驗(yàn)；無(wú)瘤生存率和總生存率以Kaplan-Meier生存曲線描述，組間比較行Log-rank檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 術(shù)中均未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹病例。兩組手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，觀察組術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、拔管及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（均p＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間/d進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間/d 拔管時(shí)間/d 住院時(shí)間/d觀察組（n=30） 173.78±32.41 52.16±25.62 16.78±5.53 3.05±1.24 4.73±1.69 3.67±1.92 15.81±4.46對(duì)照組（n=30） 170.22±37.32 84.49±30.09 17.22±6.01 3.97±1.36 6.21±1.74 5.58±2.25 18.62±5.31 t 0.394 4.481 0.295 2.738 3.342 3.537 2.219 P 0.695 0.000 0.769 0.008 0.002 0.001 0.030

圖1 兩組術(shù)后1年累積無(wú)瘤生存率比較

圖2 兩組術(shù)后1年累積生存率比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為吻合口出血和切口感染，出血表現(xiàn)為滲血，經(jīng)針對(duì)性干預(yù)后癥狀好轉(zhuǎn)。對(duì)照組4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，2例為吻合口出血 （其中1例伴吻合口漏，經(jīng)保守治療后吻合口漏愈合）、2例為切口感染（其中1例因尿管留置時(shí)間較長(zhǎng)伴發(fā)尿路感染，經(jīng)膀胱沖洗和抗生素干預(yù)后治愈），兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果 觀察組30例患者隨訪7～16個(gè)月，中位隨訪13個(gè)月，1例失訪，死亡患者共2例 （1例吻合口復(fù)發(fā)后2月死亡；1例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，后因多器官功能衰竭死亡），1例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移（隨訪結(jié)束時(shí)仍存活）；1年總生存率為93.33%（28/30），1年無(wú)瘤生存率為90.00（27/30）。對(duì)照組隨訪6～15個(gè)月，中位隨訪13個(gè)月，2例失訪，死亡患者共5例 （1例因嚴(yán)重肺部感染死亡；2例分別出現(xiàn)肺、肝轉(zhuǎn)移，后因多器官功能衰竭死亡；2例呼吸衰竭死亡），4例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移（隨訪結(jié)束時(shí)仍存活）；1年總生存率 83.33%（25/30），1 年無(wú)瘤生存率 70%（21/30）。兩組術(shù)后1年無(wú)瘤生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Logrank χ2=4.181，P=0.041）， 總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank χ2=1.635，P=0.201）。 見圖 1 及圖 2。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)目前已成為臨床右半結(jié)腸癌微創(chuàng)治療的首選手段，但目前臨床對(duì)腹腔鏡手術(shù)入路的選擇尚不統(tǒng)一，呈現(xiàn)多樣性特點(diǎn)［4-5］。腸系膜上靜脈根部淋巴結(jié)因涉及胃結(jié)腸靜脈干、結(jié)腸中動(dòng)脈及十二指腸等重要解剖學(xué)結(jié)構(gòu)［6］，淋巴結(jié)清掃難度大，如何徹底清掃淋巴結(jié)以保障手術(shù)效果以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率成為手術(shù)難點(diǎn)［7］。單向環(huán)路式由下而上、由外向內(nèi)，沿逆時(shí)針單向閉合環(huán)路游離清掃淋巴結(jié)符合生理解剖結(jié)構(gòu)，能保證手術(shù)操作的連續(xù)性。術(shù)者無(wú)需頻繁變更操作位置，也減少了手術(shù)對(duì)腸系膜和腸管的反復(fù)翻動(dòng)，從而避免術(shù)中不必要的損傷。本研究也顯示觀察組各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)及術(shù)后1年無(wú)瘤生存率優(yōu)于對(duì)照組，提示單向環(huán)路式手術(shù)有助于減少右半結(jié)腸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

因回結(jié)腸血管位置相對(duì)固定［8-9］，從回腸末端系膜切開并沿血管走行方向清掃根部淋巴結(jié)，降低了腹腔鏡下經(jīng)尾內(nèi)側(cè)入路辨認(rèn)血管走行的難度，可獲得清晰的解剖視野，有利于防止術(shù)中損傷腸系膜上靜脈。另外，經(jīng)尾內(nèi)側(cè)入路能清楚顯示回盲部，獲得正確的解剖平面［10］，較中間入路減輕了對(duì)腹膜后器官的損傷及減少出血量。另外，尾內(nèi)側(cè)入路單向環(huán)路式手術(shù)方案采用層面式游離根部血管和淋巴結(jié)，并以逆時(shí)針環(huán)路切除腫瘤病灶，使操作簡(jiǎn)便，減少操作性損傷。本研究采用這一術(shù)式發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量和術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間均更優(yōu)，提示尾內(nèi)側(cè)入路單向環(huán)路式有助于促進(jìn)患者術(shù)后的早期康復(fù)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較［n（%）］

本研究還顯示，觀察組術(shù)后1年無(wú)瘤生存率優(yōu)于對(duì)照組，有研究顯示經(jīng)尾內(nèi)側(cè)入路單向環(huán)路手術(shù)可減少了術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落種植［11］，考慮這是降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的主要原因，但本研究顯示兩組術(shù)后總生存率無(wú)差異，這可能與本研究隨訪時(shí)間較短有關(guān)，故尾內(nèi)側(cè)入路單向環(huán)路式手術(shù)對(duì)右半結(jié)腸癌遠(yuǎn)期預(yù)后的影響還有待長(zhǎng)期隨訪觀察。此外，雖然尾內(nèi)側(cè)入路單向環(huán)路手術(shù)操作思路明確，但本研究中兩組手術(shù)時(shí)間并無(wú)差異，這可能是因術(shù)者對(duì)操作方法尚不太熟練，因而今后應(yīng)完善該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線，豐富腹腔鏡術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。另外，本研究中兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)差異，提示兩種術(shù)式安全性相當(dāng)。

綜上所述，尾內(nèi)側(cè)入路單向環(huán)路式手術(shù)與常規(guī)腹腔鏡中間入路均能獲得滿意的手術(shù)根除效果，但前者對(duì)腹腔系膜損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，能降低術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好。

［1］趙根隆，陳裕.中間入路腹腔鏡全系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌的臨床療效［J］.中華消化外科雜志，2014，13（8）:645-647.

［2］汪康，張泊，杜娟，等.術(shù)前免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)結(jié)腸癌癌細(xì)胞脫落、增殖活性及預(yù)后的影響［J］.結(jié)直腸肛門外科，2017，20（1）:39-42.

［3］歐陽(yáng)滿照，朱達(dá)堅(jiān)，陳小伍，等.右半結(jié)腸癌行腹腔鏡完整系膜切除外科平面及手術(shù)路徑研究（附44例報(bào)告）［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（2）:187-190.

［4］ FABOZZI M， CIRILLO P， CORCIONE F.Surgical approach to right colon cancer:From open technique to robot.Stateofart［J］.WorldJournalofGastrointestinalSurgery，2016，8（8）:564.

［5］張森，馮波，馬君俊，等.“翻頁(yè)式”完全中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)［J］.中華消化外科雜志，2015，14（12）:1026-1030.

［6］謝忠士，劉銅軍，張海山，等.腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的腸系膜上血管解剖［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16（10）:1010-1011.

［7］肖毅，徐徠，陸君陽(yáng).根治性右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃范圍的探討［J］.中華外科雜志，2016，54（6）:408-412.

［8］趙麗瑛，李國(guó)新，張策，等.腹腔鏡下右半結(jié)腸血管解剖及血管并發(fā)癥分析［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15（4）:336-341.

［9］陳小伍，朱達(dá)堅(jiān)，劇永樂，等.以回結(jié)腸血管為標(biāo)記的右下入路法腹腔鏡輔助根治性右半結(jié)腸切除術(shù)［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（12）:1059-1062.

［10］鄒瞭南，李洪明，萬(wàn)進(jìn).腹腔鏡尾側(cè)入路右半結(jié)腸癌根治性切除的安全性、可行性及臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2016，5（3）:238-243.

［11］ ZOU L N， LU X Q， WAN J.Techniques and Feasibility of the Caudal-to-Cranial Approach for Laparoscopic Right Colectomy With Complete Mesenteric Excision［J］.Diseases of the Colon&Rectum，2017，60（4）:e23.